无忧范文网小编为你整理了多篇《赔偿申请书(范文5篇)》范文，希望对您的工作学习有帮助，你还可以在无忧范文网可以找到更多《赔偿申请书(范文5篇)》。
第一篇：医疗赔偿申请书
申请人：XX
被申请人：XX医院，地址XX，联系电话XX，法定代表人（负责人）：XX姓名：XX职务XX。申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由：
20xx年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的'不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
致敬！
申请人：xx
日期：20xx年x月x日
第二篇：国家赔偿申请书
赔偿请求人：______，男，____岁，蒙古族，现住________________，电话：__________。
赔偿义务机关：________县人民政府。
法定代表人：_____
职务：_____
住所地：____县________镇
请求事项：要求赔偿义务机关____县人民政府因违法行政给赔偿请求人____所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应______盟委、行署和______县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与____县____签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在____县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，____团结嘎查书记______、村长____及____土地资源管理站站长____和村民__（____弟弟）、_____（____大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以____当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。
对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时____的党委书记_____反映了情况，又向分管政法的_____副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向____县人民法院递交了民事诉讼状，状告____政府私自重新划地并授意____等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，____县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于____县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。
我认为，____县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求____县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就____县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，____县政府违法向占地____发放土地证。
1996年10月3日，我向____县法院起诉______私自重新划地授意____等人侵权抢地。1998年12月14日____县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，____赔偿____机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，____县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日____县土地局给____土地管理站站长____办理了磴国用（1998）字第________号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。____县土地局给____办理磴国用（1998）字第号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员____徇私的可能。
1999年5月20日，我以____县人民政府颁发磴国用（1998）字第________号集体土地使用证侵权为由，向____县法院起诉____县政府和____。1999年8月4日，____县法院以____与____签定的土地和____县政府给____颁发的土地使用证土地是不同位置的两棕地为由，以第6号行政判决书判决“维持____县政府颁发的磴国用（1998）字第________号集体土地使用证”。我不服于1999年9月5日上诉巴盟中级法院。1999年11月2日巴盟中级法院以“____县人民政府在土地发生争议的过程中，权属尚未明确的情况下，予以登记发证错误，撤销____县法院第6号行政判决书，撤销____县人民政府颁发的磴国用（1998）字第________号集体土地使用证。同时向____县人民政府发司法建议，建议县人民政府对____与____的纠纷，先进行土地权属的确认后再发证”。____县政府的违法发证行为被认定。
2、违背事实和法律，以集体草原证为依据对国有土地进行确权，让国有土地披上了集体土地的合法外衣。
在巴盟中级人民法院提出司法建议后，____县人民政府于20____年6月28日作出（20____）第1号土地权属文件即《关于____温都尔毛道（团结）嘎查额尔特坑地区的土地确权决定》，决定第一条明确规定，“额尔特坑地区的土地所有权由于一直由团结嘎查的农民经营使用，1985年3月16日____县草原行政主管部门代表县人民政府为团结嘎查颁发第九号《草原所有证》，确定了该地区属于团结嘎查村所有”。这一决定明显有违国家法律和事实，其理由如下：
⑴额尔特坑地区1993年已纳入了乌兰布和沙区综合治理开发的总体规划中，属于国有土地。我所承包开发的土地，位于乌兰布和沙区。1993年2月20日《巴彦淖尔盟盟委、行政公署关于加快巴盟土地资源开发的意见》和1994年6月10日《____县县委、政府关于加快乌兰布和沙区综合治理和加强经营管理的规定》中，已将该土地列入乌兰布和沙区综合治理开发的总体规划中。我国《宪法》第十条规定：“国家为公共利益的需要，可以依照法律规定对土地实行征收或者征用，并给予补偿。”____县县委、政府在《关于加快乌兰布和沙区开发治理和加强经营管理的规定》中规定：“凡规划并批准的开发区，所在乡、苏木党委和政府要耐心说服和教育当地农牧民，树立顾全大局的思想。眼前利益和局部利益要服从长远利益和全局利益，要克服封闭自守的.思想，积极支持引进开发，以开放促开发，以开发促发展，要为开发创造条件，绝不允许借故阻挠。要十分慎重地处理好土地开发占用当地农牧民草场的问题，凡开发占用草地的，开发单位或个人给农牧户开发所占用草场面积1%的土地，作为农牧户的饲草料基地，以补偿其损失。”以上事实充分说明该地区由于开发已被国家征用，属国有土地，难道____县政府在作确权决定的时候忘记了1994年下发的这个规定了吗？
⑵团结嘎查所持第九号《草原所有权证》的法律效力及合法性存在很大疑问。____县政府一直坚持将该片土地确定为团结嘎查集体所有的主要依据之一就是团结嘎查所持的第九号草原证。而事实上1985年3月26日____县草原站代____县政府颁发的第九号《草原所有证》，已于1985年6月18日由于《中华人民共和国草原法》的颁布而作废，因为《草原法》实施后，____县政府都重新换发了《草原所有证》，而我所开发的沙区包括其他沙区不属草原都没有发证（这一事实已被巴彦淖尔市检察院调查认定）。此外，第九号《草原所有证》也不规范，《所有证》规定团结嘎查拥有草原468000亩，但那个地方是天然沙区而不是草原。同时，468000亩等于312平方公里，按照该证理解，周边的几个乡镇、苏木都在团结嘎查地界之内。所以，这个草原证的法律效力和合法性都存在很大的疑问，又如何能作为确权依据？
⑶诉讼期间，____于1999年8月将霸占我的土地以86万元卖给郭锡源，____县政府又为郭锡源办理了国有土地使用证。20____年6月28日，____县人民政府（20____）第1号土地权属文件即《关于____温都尔毛道（团结）嘎查额尔特坑地区的土地确权决定》第一条明确规定，“额尔特坑地区的土地所有权由于一直由团结嘎查的农民经营使用，1985年3月16日____县草原行政主管部门代表县人民政府为团结嘎查颁发第九号《草原所有证》，确定了该地区属于团结嘎查村所有”。而____县土地局于1999年8月，却将这块有争议的土地以磴国用（1999）字第14002号国有土地使用证颁发给新开发商郭锡元，上面也盖有____县人民政府的大印，而且这个土地使用证的发证审查人是巴盟土地管理局____分局所长魏均，其是参与我请求撤销磴国用（1998）字第________号集体土地使用证行政诉讼一案的____县县长的委托代理人。我认为，魏均由于始终参与了我请求撤消土地证的诉讼，明知该土地有争议，还为本单位的____卖出的土地所有者郭锡元办证，是有法不依，在行政执法中故意违法的行为。说明____政府并非不知道该片土地是属于国有土地的。从这两个文件的前后矛盾，可以看出同一片土地，什么时候是国有，在谁名下是国有，和法律无关，____县政府想怎么说就怎么说。
3、在铁的事实面前，____县人民政府于20____年11月15日以____县人民政府文件磴政字〔20____〕159号作出了《关于____温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对____政府20____年6月28日作出的磴政地权字〔20____〕第__号土地权属文件做出了《关于____温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向____县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于20____年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于20____年6月13日以〔20____〕内行监字第41号行政判决书，认定____县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔20____〕法行字第____号行政判决，撤销了____县政府地权字〔20____〕第__号土地确权决定，并判决由____县政府重新做出具体行政行为。但____县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，____县人民政府才于20____年11月15日以____县人民政府文件磴政字〔20____〕____号作出了《关于____温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，____县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，____县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，____县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求____县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任（具体赔偿项目及金额附后）。
此致
____县人民政府
赔偿请求人：______
20____年__月__日
第三篇：索赔申请书
赔偿请求人：xx
赔偿义务机关：xx
法定代表人：xx
复议机关：xx
法定代表人：xx
xx因xx，申请xx）xx。
事实与理由：
主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的'理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由。
此致
xx人民法院赔偿委员会
赔偿请求人xx
xx年xx月xx日
第四篇：医疗赔偿申请书
申请人:
被申请人:
法定代表人(负责人):
姓名:
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。
至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。
至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。
因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。
不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。
从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的'医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。
被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。
对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。
鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
日期：
第五篇：索赔申请书
xx交警队：
xx（当事人姓名），性别xx，年龄xx，身份证号xx，联系电话xx，住址或单位xx
于20xx年xx月xx日x时x分，在xx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项
申请人：xx
20xx年xx月xx日
