刑事国家赔偿申请书

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赔偿请求人：______

赔偿义务机关：______

法定代表人：______

复议机关：______

法定代表人：______

______因______，申请______）______。

事实与理由：

主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的'理由。

此致

______人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人______

　　________年____月____日