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第一篇：国家赔偿申请书
申请人：_____、女、_____年____月____日出生、汉族、住______。
赔偿义务机关：_______人民法院
地址：_____ 邮编:_____
申请事项：
申请人_____因违法拘留赔偿一案，请求依法作出以下赔偿决定：
1、赔偿义务机关支付_____被羁押15天赔偿金人民币2134.95元；
2、赔偿义务机关支付_____精神损害赔偿金2万元。
3、赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内，为_____消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。
事实和理由：
一，本案基本事实。
申请人之子陈洋（1979年3月16日出生），住_______沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米。北京市土地整理储备中心依据京建昌拆许字（20____）第178号（一期）《房屋拆迁许可证》 在昌平区沙河镇地区进行昌平区沙河镇巩华城区及北区土地一级开发项目的房屋拆迁工作。陈洋的宅基地房屋，在此拆迁范围之内，因拆迁安置补偿事宜双方协商未果，20____年10月份北京市土地整理土地储备中心向_______住房和城乡建设委员会，申请裁决。20____年11月3日该建委下发昌住建裁字【20____】第10号房屋拆迁纠纷裁决书，裁决陈洋自接到本裁决书之日起15日内将拆迁范围内房屋腾空，并与附属物一同交与土地整理储备中心拆除。
20____年4月6日_______住房和城乡建设委员会向赔偿义务机关申请执行，20____年4月14日赔偿义务机关作出（20____）昌执字第20____号行政裁定书。
20____年5月16日凌晨4点钟左右的时候，申请人_____居住在昌平区沙河镇丰善村前街29号宅基地房屋，起来准备上厕所，刚打开街门看见有200多名身穿绿衣服戴着红袖标的人，这时从南面串出 4个彪形大汉，不由分说的就把_____拽了过来，用手铐子把双手拷在背后，连拉拽的拖出200多米扔进警车，拉到_______人民法院，这时看见自己的儿子陈洋也被抓到昌平区法院。当日，北京市昌 平区人民法院将_____送到_______拘留所，申请人_____在拘留期间，感觉自己冤枉，要求释放未果，最后彻底绝望，患病住院治疗4天，（20____年5月21日至20____年5月25日）由此，给其身体和精神上造成极大的伤害。
20____年5月30日_______人民法院给_____送达了（20____）昌执字第20____号提前解除拘留决定书，“内容记载被拘留人_____于20____年5月16日经本院（20____）昌执字第20____号决定书决定，依法拘留15天 ”同日，_______拘留所给_____送达了京公昌解字第（20____）1160治安解除拘留证明书，因拘留期满，予以解除拘留。回家当日，_____见到20____年5月16日被拘留的当天_______人民法院给家属送达了（20____）昌执字第20____号司法拘留家属通知书。从拘留所出来至今_____的个人生活受到监视，每天均有6人至7人跟着，现在_____的日常生活没有隐私而言，人身自由受到违法的监视，个人合法权益受到严重的侵害。
二，赔偿义务机关，对_____作出的司法拘留决定，程序严重违法并剥夺了_____申请复议的权利；
赔偿义务机关在司法拘留家属通知书中，说因_____阻碍司法工作人员执行职务对司法人员进行侮辱，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条之规定，决定对_____拘留15日，自20____年5月16日起至20____年5月30日止。现寄押于_______拘留所。
根据我国《民事诉讼法》第一百零五条之规定，赔偿义务机关应当作出拘留决定书，如果_____不服可以向上一级人民法院申请复议一次。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第114条之规定需要对诉讼参与人和其他采取拘留措施的，应经院长批准作出拘留决定书，由司法警察将被拘留人送交当地公安机关看管；该若干问题意见第121条规定、被拘留的`人不服拘留决定申请复议的，上级人民法院应在收到复议后五日内作出决定，并将复议结果通知下级人民法院和当事人。
然而，本案赔偿义务机关并没有及时给_____依法送达其作出的《（20____ ）昌执字第20____号司法拘留决定书》，剥夺了_____对拘留决定不服，依法享有向上一级人民法院申请复议进行申辩的权利。
三、赔偿义务机关，确认申请人_____阻碍司法工作人员执行职务，对司法工作人员进行侮辱无事实依据。
以上案件基本事实介绍的很清楚，20____年5月16日凌晨4点钟左右，赔偿义务机关，根据其下发的（20____）昌执字第20____号行政裁定书，对陈洋居住的位于昌平区沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米进行强制执行。当时，_____正在自己家里，昌平区沙河镇丰善村前街29号院房屋居住，准备去厕所时被4个彪形大汉，用手铐子把双手拷在背后，扔进警车拉到_______人民法院最后被司法拘留，这些事实很清楚的看出，_____根本没有出现在执行案发现场，怎么能够谈得上阻碍司法工作人员执行职务，对司法人员进行侮辱呢？
因此，赔偿义务机关以此为由对_____进行司法拘留15日，没有任何事实依据，且拘留期间造成_____患病住院治疗，在身体上和精神上均受到极大的伤害，严重的侵害了一个公民的合法权益。
综上事实：申请人_____根据最《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条，第三十五条，第三十八条，第二十四条之规定，依法向贵院申请国家赔偿，望给予支持。
此致
______人民法院
申请人：
20____年9月6日
第二篇：索赔申请书
xx物业有限公司：
我是小区栋单元室业主，因xx问题，分别于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;报物业服务中心协调处理，物业也多次协调，相关主体单位一直未能给予明确解决方案，至今问题仍未得到妥善解决，为了不影响小区物业工作的正常开展，履行一个业主应尽的缴费义务，本户申请xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的`物业费暂时按照本小区物业费的的标准缴纳，其余的物业费由相关责任主体承担，委托物业公司追讨!
同时，本人郑重承诺，不会泄露、透露物业给予优惠折扣的信息给小区内的其他业主，否则所有费用均按照实际收取。
特此情况进行说明，望南xx公司领导就此事予以详查。
业主本人签名：xx
申请日期:xx
第三篇：医疗赔偿申请书
申请人：
性别：女民族：汉工作单位：住址：***：
被申请人：
地址：***：
法定代表人：职务：医院院长***：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
20xx年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一、20xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大***直径超过3CM***，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3D1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3D1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、20xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的'是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化***虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。***因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
申请人：xxx
日期：XX年XX月XX日
