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第一篇:索赔申请书
xx:
当事人:xx于20xx年xx月xx日x时在xx地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项:xx
调解涉及交通事故的所有赔偿费用xx
申请人(代理人):xx
20xx年xx月xx日
第二篇:国家赔偿申请书
赔偿请求人:______
赔偿义务机关:______
法定代表人:______
复议机关:______
法定代表人:______
______因______,申请______)______。
事实与理由:
主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议,认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由,或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的'理由。
此致
______人民法院赔偿委员会
赔偿请求人______
________年____月____日
第三篇:索赔申请书
申请人:xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人:xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项:xx(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由:xx(写明申请仲裁或提出主张的'事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
xx仲裁委员会
申请人:xx(签名或盖章)
xx年xx月xx日
第四篇:索赔申请书
xx县公安局交警大队:
当事人xx,男,xx年xx月xx日生,身份证号xx,车辆牌号xx,联系电话xx,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡xx村xx组,于xx年xx月xx日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故,至xx当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张xx死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:
请求调解涉及张xx死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:xx
xx年xx月xx日
第五篇:索赔申请书
申诉人:(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)
被诉人:(单位名称)
请求事项:(具体写明申请仲裁的要求和事项)
事实和理由:(具体写明争议发生的`事实经过,有关证据和证人的姓名、住址,请求事项的理由和法律依据等内容)
申诉人(签名或盖章):
xx年xx月xx日