报销承诺书

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外伤费用报销承诺书

患者姓名

身份证号码

社保编码：

联系电话：

外伤发生的时间、地点、原因：

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方

（

）

二、是否对赔偿事宜进行协商

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） 三、是否得到相应赔偿

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） 四、是否在工作时间发生外伤

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） 五、是否在工作场所内发生外伤

（

） 六、是否因工作原因受到伤害

（

）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字： 年

月

日