报销承诺书

时间:2022-05-03 16:52:45 作者:网友上传 字数:472字

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外伤报销承诺书

本人 ,身份证号: ,于2018年 月 日 时 分在 (地点)因 造成 (伤情),并于2018年 月 日就医于浚县浚州社区卫生服务中心。

本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付,且不属于工伤。如有不实,本次报销费用全额退回,并承担相应法律责任。

附:1.全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

2.《中华人民共和国社会保险法》第88条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 3.第30条规定:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

本人已阅读并知晓上述条款。

承诺人(签名并按手印): 日期:

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《报销承诺书.doc》
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