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外伤费用报销承诺书
患者姓名 身份证号码 社保编码： 联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚
作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字： 年 月 日篇2：承诺书(外伤) 附表4 承 诺 书
患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况
属实，愿承担一切责任。
承诺人：
年 月 日
附表5 协 查 函
＿＿＿＿＿＿＿村委会：
兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市2014年新型农村合作医疗实施方案》（蒙政办发[2013]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。
望予协查！
年
月
日 篇3：外伤费用报销承诺书
外伤费用报销承诺书
患者姓名： 社保编码： 联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ） 六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年 月 日篇4：新农合外伤责任承诺书
新型农村合作医疗外伤责任承诺书 篇5：外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1：本人相关材料
附件2：外伤证明材料 承诺人： （签字） 日期： 年 月
日 备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。 3、此表医院、医保中心各一份。
