疾病证明书

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姓名________

性别________

年龄________

电话 ________

单位 ________

门诊或住院号________

地址________

病情摘要：________

诊断：________

医嘱及建议：________

注：

1、未盖本医院公章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

　　科医师

　　年 月 日