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法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：_________________4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期间工资：_________________57810元(2710/30*80);
3、住院期间家人的护理费：_________________3840元(45*80天);
4、一次性医疗补助：_________________5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：_________________32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)
;7、鉴定费：_________________300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：_________________65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
20xx年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的`请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
___年___月___日
