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国立阳明大学医学院医学系
问题导向学习整合课程
血液系统
陈先生的头晕
代码：PBL-INHE01
对象：01七年制第10学期
教案来源：阳明大学
教案类别：教师版
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第一幕
陈群伦先生平时早上有登山习惯。昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过陈先生始终意识清醒。这已是这礼拜以来第二次发生头晕的现象。最近这一个月以来，他觉得体力有点跟不上。陈先生自觉奇怪，虽然他已72岁，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山对他本是稀松平常。最近这些情形，恐怕有些不寻常。于是他来到医院。初步的身体检查，医师发现他血压为138/88mmHg，脉搏为84/min，呼吸16/min，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。腹部体检阴性。
血液常规检查发现：
项目 数值 正常范围 白血球（WBC） 7410/ mm3 4000-10800 红血球（RBC） 1.8m/ mm3 4.2-5.4m 血色素（Hgb） 6.5g/dl 14-18g/dl
医师发现有深入了解之必要，并建议陈先生住院检查。
一、本幕在病史中提供的信息包括：
1.72岁老先生于运动中发生头晕、眼前发黑症状
2.登山运动已进行10年，唯最近一月出现体力渐差，近一周才有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。
3.病人虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。
二、教学目标
1.贫血所引起的多器官症状
2.影响贫血症状的因素：贫血程度、产生的速度、病人心肺功能、机体代偿能
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4.贫血严重度的划分标准
Hb浓度 ＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl >90g/Dl 贫血程度 极重度
重度
中度
轻度
5.急性出血的症状和体征
失血百分比
失血量(ml)
症状
体征 ＜20％
＜1000
无法静止
20-30％
1000-1500
焦虑
体位性低血压
活动时心动过速 30-40％
1500-2000
坐起或站立
体位性低血压
时晕厥
心动过速 ＞40％
＞2000
意识混乱
休克
呼吸短促
血液灌注差
6.急性贫血的原因
急性失血，脾脏隔离，溶血 7.慢性贫血的原因
铁质缺乏
铁粒幼红细胞性贫血 地中海贫血
原发性骨髓衰竭：再生不良性贫血，体质性RBC发育不良，后天性RBC发育不良
继发性骨髓衰竭：尿毒症，内分泌疾病，HIV感染，慢性疾病 巨幼红细胞性贫血
非巨幼红细胞性贫血：肝病，甲减，网织红细胞增多
8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始
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第二幕
陈先生除了头晕的症状以外，还有痔疮的老毛病，平常就有便秘的习惯。每次一犯，大便时痛不欲生不说，且落红如妇人来潮。为了怕犯痔疮，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和运动是每天必备的养生秘籍。
住院后，进一步的实验数据出来： 1． 血液常规检查：
项目 数值 正常范围 血比容 (Hct) 16.1% >42 血球平均体积 (MCV) 65.0fl 80-96 红血球大小分布宽度(RDW) 16.4% 11.5-14.5 血小板(Platelet) 327,000/cumm 150,000-4000,000 网织红细胞(Reticulocyte) 0.8% 1.0-2.0 2． 肝生化学检查
ALT 18U/L 0-40 AST 22U/L 5-45 Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.6 3． 肾功能
肌酸酐（Cr） 1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮（BUN） 12mg/dl 7-20 4． 胸部X光检查：无异常发现
5． 心电图检查：未见有明显心肌缺氧的变化。 6． 粪便常规检查：潜血++（正常值为negative）
在病房时住院医师为病人做身体检查发现有轻度外痔，亦无出血。 但实习医师问住院医师道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即帮他输血？
一、本幕信息
1.陈先生既往有痔疮出血的病史，但他在饮食和运动方面作了一些努力，以期
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血，病因可去情况下铁剂治疗数天内可获改善，因此不必输血。 3.诊断贫血的相关实验室检查 全血细胞计数（CBC）
A.RBC计数，Hb和红细胞比积 B.红血球指数：HCV,MCH,MCHC,RDW C.白细胞计数及分数 D.血小板计数
血球形态学：细胞大小，Hb含量 网织红细胞计数 铁供应量的检查：
血清铁，TIBC，血清铁蛋白，骨髓铁染色 骨髓检查
4.利用红细胞形态诊断贫血
•RBC形态
•红细胞容积（MCV）：小细胞性、大细胞性、正细胞性(陈先生为小细胞性贫血) •小细胞性贫血最常见为缺铁性贫血和海洋性贫血，慢性疾病引起的贫血有时亦会出现小细胞性贫血。
•
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二、讨论要点
1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意义； 2.缺铁性贫血的诊断； 3.缺铁性贫血的病因； 4.缺铁性贫血的治疗； 5.治疗期间的随访．
三、提示用问题
1.为何医师建议铁剂治疗？你同意陈先生缺乏铁吗？ 2.如何诊断缺铁性贫血？哪些数据可用以诊断缺铁性贫血？ 3.如何治疗缺铁性贫血？给铁剂即可，还是有必要探查病因？ 4.陈先生此时要求出院可以吗？ 5.补充铁剂时需如何随访？
6.治疗一周后陈先生的实验室检查有和变化？ 7.为何医师还要他继续服用铁剂治疗？
四、参考资料
1.serum transferrin:血清转铁蛋白
是铁的转运和传递者
每mg可结合1.25mg铁，正常仅1/3的转铁蛋白与血清铁结合 增高：铁缺乏，反复出血，妊娠中晚期，口服避孕药 降低：营养不良，腹泻，肾病综合征，溶贫，炎症及恶病质 Tf saturation:转铁蛋白饱和度（20－45％） 血清铁与总铁结合力的百分比值 降低：见于缺铁性贫血 Serum ferritin:血清铁蛋白．
有强大的铁结合和贮备能力，以维持体内铁的供应及Hb的相对稳定 增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等 降低：缺铁性贫血及营养不良
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第四幕
再两周后（即出院后三周），陈先生再回门诊复查结果：
Reticulocyte:0.8% Hb:7.5
大便潜血：++
ferritin: 5ng/ml
由于治疗效果不佳，大便仍有潜血，此时陈先生不再坚持，终于接受主治医师安排大肠镜检查。结果发现在升结肠中段有一个大于三公分的肿瘤，在肿瘤上则有不规则的溃疡，轻轻触碰即渗出血液，病理切片证实为腺癌。陈先生于是接受手术及辅助性化学治疗。
在随后的一年中并未有肿瘤复发迹象，同时亦没有再发生贫血。陈先生至今依然每日登山。
一、本幕信息
1.治疗三周后，网织红细胞比例又下降，但Hb未见明显上升，ferritin也偏低，表示体内有一个慢性消耗或出血的病灶．后来结肠镜证实他患有结肠癌．右侧结肠肿瘤出血有时不易察觉，症状不明显．治疗后症状就完全恢复． 2.本个案病人三周后Hb仍只有7.5g／dl，表示疗效不佳，可能原因有
未按医嘱服药 铁剂吸收不良 失血持续
其他共存疾病：如海洋性贫血，感染，癌症等
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