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卫生行政许可文书
卫 生 行 政 许 可 告 知 书
卫
字〔 〕第
号
＿＿＿＿＿＿＿：
依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料：
一、校验
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；
3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；
6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。
7、工作报告。
二、延续
1、《设置医疗机构申请书》；
2、《医疗机构申请执业登记注册书》；
3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；
6、工作报告；
7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单；
8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。 材料应用A4纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。
申请人签收： 准格尔旗卫生和计划生育局 年 月 日 年 月 日
