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卫生行政许可文书
卫 生 行 政 许 可 告 知 书
卫
字〔 〕第
号
_______:
依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条,《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构(校验、延续)应提供以下申报材料:
一、校验
1、《医疗机构校验申请书》;
2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件;
3、医疗技术人员名录(包括姓名、执业资格、职务、所在科室)和《医疗机构执业人员登记表》(附身份证、资格证、执业证等复印件);
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表;
5、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况,特殊医疗技术项目开展情况;
6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的,提交附设药房(柜)的药品种类清单。
7、工作报告。
二、延续
1、《设置医疗机构申请书》;
2、《医疗机构申请执业登记注册书》;
3、医疗技术人员名录(包括姓名、执业资格、职务、所在科室)和《医疗机构执业人员登记表》(附身份证、资格证、执业证等复印件);
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表;
5、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况,特殊医疗技术项目开展情况;
6、工作报告;
7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的,提交附设药房(柜)的药品种类清单;
8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。 材料应用A4纸打(复)印(图纸除外),单位证件、文件、证明等逐页加盖公章,个人证件需分别提供原件和复印件,原件审核,复印件签字确认留存,按顺序装订,申报材料的各项内容真实、完整、清楚,不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。
申请人签收: 准格尔旗卫生和计划生育局 年 月 日 年 月 日
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