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授 权 委 托 书
入院时间：
初步诊断：
本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
与本人的关系:__________________________
联系方式：手机______________________
电话:__________________________
2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________
联系方式：手机______________________
电话:__________________________
代理权限
□：1.全权委托
□：2.部分委托
全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。
部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。
患者签名：
被授权人（委托代理人）签名：
____年____月____日
_____________________________________________________________________________________ 说明：
1.患者基本情况由经治医师填写。
2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。
3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。
4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。
5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。
6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。
7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
