怎样写工伤申请书

时间:2024-02-11 12:50:02 作者:网友上传 字数:738字

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申请人:王x,男,汉族,20__年4月27日生,住河南省睢__,身份证号码411422__;联系电话:137__。

被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地__市__区__路__号,法定代表人__,职务经理。

申请请求:

1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4,请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10,请求裁决被申请人补交20__年5月申请人进入单位后至20__年9月6日的社会保险。

以上合计为:137458元。

事实和理由:

20__年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20__年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往__市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,20__年11月8日病情稳定后出院。20__年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20__年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20__年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人:

日期:

《怎样写工伤申请书.doc》
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