怎样写工伤待遇申请书(范文六篇)

时间:2024-02-11 12:47:41 作者:网友上传 字数:2928字

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第一篇:工伤待遇申请书

申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月

工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址:宣威市格宜镇龙泉村委会

电话:

被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址:宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人:

电话:

业务人员:

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x80天);

2、住院期间工资:57810元(2710/30x80);

3、住院期间家人的'护理费:3840元(45x80天);

4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);

6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);

7、鉴定费:300元;

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);

事实及理由:

20xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字「20xx」第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人:

日期:年 月 日

附件:

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

第二篇:工伤待遇申请书

申请人:_________________,男、汉族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,现住_________________。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由:

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的`拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元,共合计_________________元。

此致

  申请人:_________________

  _________年_____月_____日

第三篇:工伤待遇申请书

劳动争议仲裁申请书

申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

被申请人:XXXX公司

地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

法定代表人:XXXX

请求事项:

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的`护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0.7×50天=1750元、

(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由:

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实:

20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

年 月 日

第四篇:工伤待遇申请书

申请人:王某,男,汉族,1986年12月6日出生,住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话13518149041转王某。

被申请人:巴中市某建材公司。

法定代表人:李伟。

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

事实与理由:

20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的`,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人:xxx

xx年xx月xx日

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