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第一篇：甲工作第一阶段总结
医院评审工作阶段性总结
医院评审办公室于2012年11月底筹建，于12月开始开展工作。在副院长安巨会的领导下，在质控部部长王美婷的带领下和评审办六名同志的共同努力下，顺利完成医院评审进程的第一个阶段，现总结如下：
一、工作开展情况
1.依据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》），从我院实际情况出发，参考其他医院成功的经验，本着“分解到位、责任明确、分层负责”的指导思想，在认真研读评审标准的基础上对评审要点进一步分解，以“分解要素”、“目标要求”、“主要责任科室”和“协助科室”的表达形式完成了任务分解，制定并印发了我院《三级综合医院评审任务分解方案》（2013年版）。
2.评审办将每项评审任务均落实到各行政职能部门，再由各行政职能部门去组织落实；如何操作由负责部门自定。
3.按在该项任务中所起作用的主次及工作量的多少，能归一个部门负责的尽量归到一个部门负责协调，其他部门协助。分出主要责任科室和协助科室，主要责任科室对本部门职责范围内的相应工作负全责，难分伯仲时，几个部门并列，但要求积极主动承担任务，不可推诿。协助科室应全力配合
主要责任科室做好相应工作。同在主要责任科室或协助科室一栏中的部门排名不分先后，各司其职。
4.本着全院一盘棋、凡事有人牵头管理的指导思想，对所有涉及到的同类问题由一个部门统管，具体如何操作由牵头部门负责安排。
5.评审办对于工作中的共性内容进行了补充说明，各部门可参照执行。例如，对培训工作的要求，对科室自查和职能部门检查工作的要求，对建立协调机制的要求等分别进行了补充说明。
二、存在不足
1.有些数据未见到公文，是通过各种渠道获得的，故与河北省最终细则可能存在偏差，待省细则下发后以省里细则为准。
2.在分解任务时以事实及现状为基础，按我院现有行政组织结构分派任务，可能有些分法不甚合理。
三、努力方向
1.加强自身建设 评审办要在充实力量的同时注重加强自身建设，支持学习，深入领会标准和细则。
2.开展动员和培训工作 评审办三月工作任务是组织院内培训，督导职能部门进行任务梳理。在梳理工作时要明析该项任务达到的档次包括A、B、C三档，及目前所处状态，包括“运转良好”、“尚需补充和完善”和“难以达到”三种， 2
于3月31日前以书面形式上报评审办。
3.今后开展工作的主要方式 建立医院内部评审制度，组织内审员以不同的形式开展内审工作，推动全院工作不断改进。
4.全院总目标 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》与从前的标准相比具有质的变化，更突出医疗质量和内涵建设，更科学化、精细化。其中前六章共636款，在除去精神科疾病管理与氧舱管理两节未分解后共有616款。我们的目标是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。
医院评审办公室 2013年2月20日
（对运转良好的部分，要将文档资料上交评审办备案；对难以达到的部分要以书面形式上报。对尚需补充和完善的内容要抓紧时间制定和完善，每季度末进行一次上报。）
第二篇：甲医院评审感言
三甲医院评审感言
2013年1月22日，我们迎来了XX省卫生厅对我院三级甲等医院的带教评审。大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知，这次带教评审对我们医院来说，不仅是挑战更是机遇，是医院长远发展的需要，是我们创造更完善更优质服务的动力。
虽然我是一个刚进入医务处的“新兵”，但在这几个月的学习和生活里，我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。
在这个团结的集体里，在这样一个关键时刻，我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。在这短短的几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，评审的过程固然辛苦，但我们也学到了很多的知识。按照评审标准中的每一条要求，一次次地整改、完善。从各种资料收集整理，各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进，尽管每个环节都需要付出大量心血，然而我们没有一个人抱怨，更没有人请假，没有人退缩。上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改，去学习，去强化，去完善，不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，责任心也好，使命感也好，内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。检查那几天，我们在蒋副处长的带领下，人人精神抖擞，全力以赴的做好督查工作。没有最好，只有更好！每一件事情，每一个督查报告，我们都力求尽善尽美；每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家，每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。
让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验！狭路相逢勇者胜，我们每个人都亮出了自己的宝剑，我坚信我们终将成功，不管是检查人员，还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人，他们都将见证我们的付出和努力，真切地感受我们医院的变化。“德源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”这是我院多年来坚持的信念，这不仅仅是一句口号，更是我们工作行为的标准，即便评审结束了，我们的工作依然还会继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。我们会用汗水和热情，继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。
雁过长空，最美的是那惊鸿乍现的一撇。对我们来说，三甲评审正是见证我们医院一次蛹化成蝶的机会，这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。我坚信，我们医院会越来越好，我们的明天也会更加辉煌与美丽！
第三篇：甲工作
“三甲”复评工作小结
一、制定实施方案。2016年7月底为扎实、有效、有序地推进“三甲”医院复评准备工作，确保我院顺利通过省卫计委医院评审委员会的评审，“三甲”复评办制定了“三甲”复评实施方案。
二、微调任务分解。8月，“三甲”复评办在2013年创建“三甲”任务分解基础上，对部分条款的任务分解进行了微调，并将微调后的任务分解以医院文件的形式固定。
三、组织摸底检查。8月，在刘国清院长的带领下组织全院第一次摸底检查，并对任务分解进一步调整、确认。
四、2016年11月-12月“三甲”办在各分管领导的带领下分别组织了全院迎审工作的第二次检查，并对检查结果进行分析总结，形成书面报告提交医院迎审工作领导小组。
五、起草相关文件。2016年底至2017年初，根据医院迎审工作领导小组指示，起草了《“三甲”复审工作奖惩暂行办法》及其他相关工作制度及流程。
六、根据医院实际情况完成全院持续改进危急值管理工作。根据“三甲”评审标准和领导小组工作部署要求，11月“三甲”复评办公室深入临床对全院危急值管理做了深入调研，现将发现的问题汇报如下：
七、管理达标软件。经反复协调，“三甲”办在2017年3月份联系购买了“三甲”达标软件，并协助软件公司导入医院的迎审资料和数据，同时组织医院相关人员培训该软件的使用方法。
八、2016年4月对全院“三甲”达标软件使用情况进行了解。
第四篇：县等级医院评审工作的总结报告
文章标题：县等级医院评审工作的总结报告
XXX县等级医院评审工作的总结报告
XXX市卫生局中蒙医科：
为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：
一、基本标准部分
基
本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。[xiexiebang.com文章-http://www.dawendou.com/找文章,到xiexiebang.com]
二、分等标准部分
分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41（28—30），护士33（36—40）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8，门诊49.4；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。
总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
《县等级医院评审工作的总结报告》来源于xiexiebang.com，欢迎阅读县等级医院评审工作的总结报告。
第五篇：肿瘤科三甲评审汇报材料
肿瘤科三甲评审汇报
在刚刚过去的我院三甲评审中，肿瘤科全体人员精神饱满、齐心协力，与院领导保持高度一致，克服专业庞杂、准备材料多、工作人员少的困难，加班加点，圆满完成了医院安排的工作，没有扣分项。现就肿瘤科评审情况给院领导汇报。
一、承担的考核内容
我科这次承担着普外科大部分考核内容（普外科一般科室共12项，我科承担7项；重点科室10项，我科完成4项）。介入专业的全部考核内容（一般科室11项，我科完成10项；重点科室完成3项；未列入考核内容相当水平完成4项）。肿瘤内科考核内容（一般科室6项，全部完成；重点科室完成3项）。中医中药在西医临床科室的应用，我科是全院唯一有记录使用中药的。放疗科的组织管理、室内质控与室间质控全部合格（包括有完善的放疗科规章制度；从事放疗专业的医师有专业培训证书、放疗工作工作人员上岗证，落实了国家规定的放疗防护及管理工作规定；有规范的操作规程及治疗登记本；治疗单完善并有登记）。具体考核内容如下：
1、普外科：
一般科室：
1）、肝部分切除术
2）、胰体尾、胰岛肿瘤切除术 3）、经腹胃底、贲门癌根治术 4)、结、直肠癌根治术 5)、乳癌根治术 6)、甲状腺癌根治术 7)、胃癌根治术
重点科室：
1)、肝脏疾病左、右半肝切除术
2)、胰十二指肠切除术 3)、中低位直肠癌TME 4)、直肠癌半盆脏器切除术
2、介入专业：
一般科室：
1）、肝脏疾病栓塞治疗
2）、食管狭窄球囊扩张成形术 3）、食管狭窄内支撑器置放术 4）、经皮肝穿胆道引流术（PTCD） 5）、脾脏疾病栓塞治疗（此项未开展） 6）、髂内、外动脉栓塞术 7）、四肢动静脉造影及溶栓术 8）、骨骼、四肢疾病栓塞治疗 9）、腔静脉滤器置放术 10）、经皮胆道造影术（PTC）
11）、为各临床专业提供设备和必要的技术操作，
与临床医师共同完成治疗任务。
重点科室：
3）、肾动脉栓塞术
6）、经皮肝胆道内支撑器置放术 12）、肠系膜动静脉溶栓术
未列入考核内容的相当水平项目：
1）、胃左动脉栓塞术
2）、胃十二指肠动脉栓塞术 3）、腹腔脏器穿刺活检 4）、结肠支架置入术
3、肿瘤内科： 一般科室：
1）、常见恶性实体瘤诊治原则（包括 SCLC、
NSCLC、乳腺癌、食管癌、胃癌、结 直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌）
2）、熟练掌握各种常用化疗药物的作用机理，毒
副反应及处理方法
3）、掌握WHO癌痛三阶梯止痛原则（科室应无
杜冷丁使用记录） 4）、能够正确合理使用SHT3等止吐药物 5）、能够正确合理使用G－CSF和白介素－11，
特比奥
6）、能够正确应用RECIST等疗效评价标准，进
行疗效评价。
重点科室：
1）、疑难、罕见恶性实体瘤的诊治
2）、能够正确诊断和及时处理肿瘤急诊（上腔
静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、肿瘤溶解综合征、高钙血症等）
3）、分子靶向治疗药物等原理及各种瘤疾病对
靶向药物的选择
4）、在CT 引导下经皮肺穿刺、肝穿刺活检、B
超引导下淋巴结肿块穿刺活检术
4、中医临床查房及会诊。
二、发现的问题
在这次等级医院晋升中，我们发现了一些平时忽略的问题：
1、有工作，没记录，或记录不完善。比如我们对化疗病人经常请中医医师会诊，共同处理化疗中的胃肠道反应，取得了很好的效果，但在病程记录中反映较少，只有少部分患者出院有使用中药的登记。
2、临床诊断不规范。有很多是用临床症状或体征作为诊断，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黄疸”、“上消化道出血”等；有些是用治疗手段作为诊断，如“胃癌术后”，“乳腺癌术后3次化疗后”、“胆肠吻合术后”等等。
3、三级查房病历体现不全面。虽然我科目前存在着中级职称医师缺乏的问题，但不能没有三级查房的“主治医师查房”一项。
4、癌痛病人没有三阶梯止痛记录登记本。三阶梯止痛原则是癌症病人止痛的基本原则，虽然我们较严格的按三阶梯止痛临床使用，癌痛病人没有杜冷丁的使用，但没有逐级使用的记录本。
5、服务理念不明确。
三、整改措施
针对以上发现的问题，我科室作如下整改：
1、进一步规范完善病历书写。
首先从诊断抓起。规范诊断名称，如“胃窦癌术后”、“胃窦癌术后3次化疗后”统一诊断为“胃窦癌”，“胃窦癌并幽门不全梗阻”诊断为“胃窦癌、幽门不全梗阻”，把“幽门不全梗阻”作为二级诊断提出来；“双侧甲状腺腺瘤”诊断为“甲状腺双叶腺瘤”。加强TNM分期诊断，TNM是国际通用的肿瘤分期标准，NCCN指南的基础，可指导临床治疗，每一例恶性肿瘤患者出院时全部标出TNM分期。及时作出补充诊断和修正诊断，做到病历首页、最后诊断、出院记录诊断三统一。
其次加强三级查房记录。虽然我科中级职称医师少，在征得部分低年资副主任医师同意情况下，按照主治医师查房实施，并且副高以上职称医师每周不少于1次，主治医师查房每周不少于2次，逐渐做到查房既要“有骨头”，更要“有肉”。
再次把中医查房纳入病程记录内，选择适合的一部分病人邀请中医科专家共同查房，将查房内容记录入病程纪录，做到辩证分析、缘因求果实施治疗。
2、继续加强医疗安全，杜绝医疗事故。随着医学科学的发展，目前已进入“循证医学”时代，做到手术有指征，放化疗有病理诊断。进一步加强术前、术中核查制度。加强输血安全；
3、加强与中医科的协作，积极邀请中医康复科的专家来科室共同查房，每年不少于100例，并及时记录查房内容，完善查房记录登记本。
4、加强服务理念。明确我们的工作是服务行业，只不过是专业性很强，特殊的服务行业。对患者及家属热心，认真，负责。
5、完善各类登记本。对中医查房会诊登记、血液制品使用登记、急救药品核查登记、手术分级管理登记等做到及时记录，定期核查。
我们要以这次三甲评审为契机，查找问题，发现问题，解决问题，在医院领导的正确领导下，团结一致，继续发扬前辈认真、负责、严谨、敬业的优良传统，把肿瘤科创建成全市著名，全省有一定影响力的科室。
