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第一篇：甲医院评审工作总结
三甲医院评审工作总结
篇1：三甲医院评审心得
三甲评审心得体会
今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个医院人都担当着一
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份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
在这次专家评审过程中，也使我们认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方
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法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。
“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，人民医院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！
篇2：三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审
自评工作总结
近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：
一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平
我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”
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作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督
促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应
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会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升
（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。
（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各
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部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。
如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。
三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。
（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。
（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。
(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调
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整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。
(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平
按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医
疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专
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业素质不断提高。
(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。
(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用
我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等
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处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。
(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理
根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。
（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。
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（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。
1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。
2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院
院领导高度重视科研教
篇3：医院等级评审工作总结
医院等级评审工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和
各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将
我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况
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xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性
医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院
占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建
筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx
人、中级职称xx人，初级职称xx人。 医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、
xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了
硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前
诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社
会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
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（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医
院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来
抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、
班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医
院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、
到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动
员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐
条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现
的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，
并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作
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中存在的问题，逐一梳理，仔细查
找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建
并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯
穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解
决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续
改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技
术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单
位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每
年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学
科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专
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家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩
效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的
分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德
医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患
者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年
初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好
评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预
案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾
病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了
民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次
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承担了抗洪救灾等大型活动的医疗
保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为
患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质
量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管
理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使
之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病
历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历
xx份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召
开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，
解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每
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月确定一个检查主题，通过科主任、
护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制
度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规
定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、
病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量
情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核
查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验
等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇2：等级医院评审心得体会医院感染管理科
王亚莉三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多?? 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对
医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流
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于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体
制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大
程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，
让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信
心，让患者在我院就诊有“安全感”。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认
识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作
制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实
在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，
积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改
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进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围
绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。
为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每
一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相
反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味
苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调
各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多
得。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安
排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了
迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，
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回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双
休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数
次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表
达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终
受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩
虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水
珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已
紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。 我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的
代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：
办公室等级医院评审阶段性工作总结microsoft office word 文档 3 同心协作 众志成城 共铸辉煌办公室
为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务
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质量，提高医院管理水平和服
务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工
现将工作进展汇报如下：
（一）工作回顾
自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展
工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管
理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，
实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。
（二）周密部署，对标定位为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定
方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，
全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应
急管理”的各条款达到
a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达
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到a，“承担政府指令性任务”中 的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持
续改进，争取达到更高的标准。
（三）同心协力，全力以赴经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们
提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一
反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得
完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。
科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。
无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院
的大局为重，以医院的集体利
益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室
那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不
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仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累
得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默
奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是
职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。
真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，
才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治
久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。
篇4：等级医院评审工作报告云南省医院评审工作报告
篇5：等级医院评审汇报 提高医疗质量
加强医疗安全推动医院可持续发展 *****医院院长***
（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！
首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎! 向您们莅临我院检
查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个
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方面作简要汇报，
并诚挚的希望各位专家批评指正。
一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到
信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。
（一）完善制度
严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、
危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含
审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及
部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规
章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管
理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标
准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗
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质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。
目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小
组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。
严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新
业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至
目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。
（二）抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理
制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理
培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，
实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使
抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011
年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物
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金额占全部使用药物的比例下降到
15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事
管理优秀奖”。
（三）强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控
员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。
加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内
防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全省三级医院“医院感染岗位
知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管
理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》
的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化
手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室
人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感
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染管理的认知。
（四）深入开展临床路径和单病种管理2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路
径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，
评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径
管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、
入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前
我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416
例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制
管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量
（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动
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第二篇：甲创建工作总结
三甲创建工作总结
今年是深化医药卫生体制改革工作全面启动和整体推进的一年。根据卫生部、市卫生厅的统一部署，我院从20XX起启动“创建三甲”活动，重点是坚持以人为本，以病人为中心，强化医疗服务内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，保证医疗服务和医疗安全，保障患者合法权益，构建和谐医患关系，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
开展“创建三甲”活动是持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措。根据部署，整个活动将分动员部署、组织实施、总结交流三个阶段进行。在第一阶段，我们科成立创建工作领导小组，设立“三甲”医院建设办公室，专题研究和部署建设三级甲等综合医院工作，制定创建“三甲”医院建设实施方案，明确创建活动内容、任务目标、工作重点，落实工作人员，明确工作责任。采取长期固定标语、垫医信息、宣传专栏、电子屏幕等多种形式，广泛宣传发动，召开动员大会，营造活动氛围。认真组织学习了创建“三甲”医院建设实施方案及动员报告，开展讨论，明确创建活动的重要性、必要性、紧迫性和战略性。统一思想、提高认识、坚定信心、下定决心，做到整体动员、全员参与、人人关注。做好了本阶段的资料、信息收集与保存。通过宣传及科室内学习讨论，学习了《执业医师法传染病防治法》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《突发性公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《护土管理条例》、《三级综合医院评审标准》等内容，大家提高了认识，明确了责任，对促进医疗安全，提高完善医疗质量有深远影响。加强了宣传教育和制度建设，将活动开展情况和科室的特色、亮点，以不同形式向社会宣传。在后面的阶段我们还将认真总结开展“创建三甲”活动的经验和成效，召开经验交流会，宣传推广经验，部署落实20XX年度“创建三甲”活动的内容，建立健全科室医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 在活动期间，根据“内涵建设与社会宣传、全面梳理与重点整治、科室人员自查与督导的原则，我科将正确处理与医院改革、发展、建设的关系，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，把“创建三甲”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动等各项重点工作紧密结合起来，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错，全面提高全科医疗质量和管理水平。
第三篇：医院等级评审汇报
今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急;“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担;“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的`点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前!
“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天!
第四篇：赴医院参观医院等级评审工作学习总结
赴***医院参观医院等级评审工作 学习总结
一、总体印象：下手早、力度大、氛围好、成效多
该院自2010年5月开始筹备，7月成立专门办公室，2011年6月底通过评审，历时一年有余。
创建期间，该院为迎评工作开“绿色通道”，“创建办”甚至可以直接提出所缺设备、人员清单及引进计划报医院办公会讨论，“创建办”权限大，医院支持力度大。
通过各种途径，在医院营造了浓厚的迎评气氛。医院文化建设中的VI视觉识别系统建设工作做的很透彻，大到引导牌、小到纸杯均囊括在内，值得借鉴。通过营造氛围，形成全院人人知道迎评、人人参与迎评的良好局面。
通过迎评筹备，系统整理、健全了医院所有相关资料，编辑成书，内容涉及到医院的方方面面。对科室的多次督导规范了科室运作流程，促进了医院发展。
二、相比之下我院面临困难
1.时间短。较其1年多的筹备期我院筹备时间仅有两三个月，时间紧，任务重。
2.中层领导重视程度仍需强化。该院迎评材料总数超过2000个文件盒，相当部分在各科室完成，因此中层领导在本次迎评中起着至关重要的作用，强化中层领导重视程度、加强中层领导执行力对工作顺利推进意义重大。
3.三甲办需要与科室建立通畅的沟通平台。该院可以将各类通知、信息、要求等直接通过网络传达到各科室，我院目前主要通过院办飞信发通知、详情见公共邮箱的办法，是否可以在内网上增加“公告栏”平台，方便与临床医技科室的联系。
建议：各科室主任自行选择一名责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作的青年职工担任科室联络员，辅助科室主任收发信息、整理打印材料等，医院可以进行培训使科室报送材料格式一致、途径统一，方便三甲办与科室沟通，提高工作效率。
4.需要更多的外出参观学习机会。该院先后6次外出参观学习，很好的借鉴了外部经验，少走了弯路，提高了效率。
5.三甲办缺一名护理方面专业人员。迎评工作中有大量涉及护理工作的任务，该院“创建办”即有一名副护士长参与，另外还有专长于宣传方面的一名，医疗方面一名，行政后勤方面一名。
三、当前工作重点
个人认为张主任提出的第一步先深入解读政策的工作安排极为必要。同时强化各科室对迎评工作的认识，坚决打消个别科室单纯应付检查的侥幸心理，真正调动起全院的力量来推动这项工作，把这项工作办成医院大发展的抓手。
第五篇：甲医院评审心得
顺东风，敢担当
——等级医院评审有感
今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症„„而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！
医院三甲复评工作总结
完善二甲医院评审工作总结
三甲医院医生工作总结
医院评审工作总结
三甲评审工作汇报
第六篇：医院等级评审工作文件
长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。
2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）
5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）
6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
四、工作重点要求
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16．健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1．完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。 9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。
（三
