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第五节 肿瘤
肾癌
《诊断》
一、 临床表现
（一） 血尿：无痛性全程肉眼血尿；
（二） 腰痛；
（三） 腰部包块；
（四） 肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异常等；
（五） 肿瘤转移症状；
（六） 偶然发现：体检做Ｂ超或ＣＴ检查发现肾脏点位性病变。
二、体征
（一）腰腹部实性肿块；
（二）精索静脉曲张：平卧不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。
三、辅助检查
(一) 腹部Ｘ线片：肾影增大、轮廓改变、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。
（二）静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。
（三）Ｂ超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检；彩超可了解肿瘤血供及静脉内癌栓情况；还可以了解是否有肝脏转移。
（四）ＣＴ或ＭＲＩ：显示肿瘤大小、位置、范围有无侵犯邻近组织、淋巴结有无转移、肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。
（五）肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等改变。
（六）腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成情况。
（七）胸片：了解是否有肺转移。
（八）全身骨扫描：了解是否有骨转移。
四、肾癌临床分期（Ｒobson分期）
（一）I期：肿瘤局限于肾包膜内。
（二）II期：肿瘤穿破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在Gerota`s筋膜内。
（三）III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。
（四）IV期：肿瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯邻近器官或发生远处转移。
五、诊断标准
（一）较典型的临床表现。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有一定疗效。
一、 根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
二、 保留肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者，或作为肾癌直径小于３cm者。
三、 免疫治疗 可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有 ＬＡＫ细胞、ＩＬ－２、干扰素、ＴＩＬ细胞等。
四、 肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血。 《疗效标准》
一、治愈 已行手术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。
二、好转 术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、未愈 晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。
肾盂癌
一、 临床表现
（一） 血尿：间歇性全程肉眼血尿；
（二） 腰痛：顿痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛；
（三）肿瘤转移症状。
二、体征
（一）早期无明显阳性体征；
（二）可有腰部叩击痛，腰腹部肿物（积水所致）；
（三）有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。
三、辅助检查
（一）尿常规：血尿；
（二）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；
（三）静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损；
（四）Ｂ超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并与阴性结石相鉴别。
（五）ＣＴ：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变；
（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
（七）输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作技术要求较高，且需良好的设备条件。
四、肾盂癌临床分期（Ｒobson分期）
（一）Ｏ期：肿瘤局限于粘膜层。
（二）Ａ期：肿瘤侵犯固有层。
（三）Ｂ期：肿瘤侵犯肌层。
（四）Ｃ期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。
（五）Ｄ期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
（一）较典型的临床特征。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不理想。
手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。 《疗效标准》
一、 治愈 已行根治性切除术，切口愈合。
二、 好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。
输尿管肿瘤
一、 临床表现
（一） 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；
（二） 腰痛；
（三）肿瘤转移症状。
二、体征
腰部可有压痛或叩击痛。
三、辅助检查
（一）尿常规：血尿；
（二）尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞；
（三）静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损；
（四）Ｂ超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
（五）ＣＴ或ＭＲＩ：显示输尿管内占位性病变；
（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
（七）输尿管肾镜检：能直视发现肿瘤，取活组织作病理检查。
四、输尿管癌临床分期
（一）Ｏ期：肿瘤局限于粘膜层。
（二）Ａ期：肿瘤侵犯固有层。
（三）Ｂ期：肿瘤侵犯肌层。
（四）Ｃ期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。
（五）Ｄ期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
（一）较典型的临床特征。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或切除标本病理证实。 《治疗》
输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。 手术方式：
（一） 根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口周围的部分膀胱壁。
（二） 输尿管部分切除、输尿管－输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。
（三） 输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作技术及设备条件要求较高。
《疗效标准》
一、 治愈 肿瘤已行手术切除，未发现转移病灶。
二、 好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改道术。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。
膀胱肿瘤
一、 临床表现
（一） 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；
（二） 膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛；
（三）排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留；
（四）肿瘤转移症状。
二、体征
肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。
三、辅助检查
（一）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；
（二）膀胱镜检及活检：膀胱镜可发现肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部情况，取活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度；
（三）Ｂ超检查：了解肿瘤大小、位置及侵犯深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
（四）ＣＴ或ＭＲＩ：了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移情况。
（五）静脉肾盂造影：了解上尿路情况，可显示膀胱充盈缺损。
（六）胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。
（七）瘤标检查：有条件可行ＴＡＡ、TPA、ＣＥＡ、ＨＣＧ、β２－ＭＧ。
（八）有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤的生物学行为及判断肿瘤的预后。
四、膀胱癌临床分期 Jewett-strong-Marshall临床分期
Ｏ Ｏ Ａ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ Ｄ1
ＵＩＣＣ临床分期 Ｔis ＴＡ Ｔ1 Ｔ２ Ｔ３a Ｔ3b T4 Ｔ4
原位癌
非浸润性乳头状瘤 浸润粘膜下固有层 浸润浅肌层 浸润深肌层 滑润膀胱周围
浸润邻近器官及区域淋巴结转移
远处淋巴结转移及远处器官转移
Ｄ2
五、诊断标准
（一）较典型的临床特征。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或切除标本病理证实。 《治疗》
膀胱癌以手术治疗为主，辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗；浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术，晚期膀胱癌采取综合治疗措施。
（一） 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物：ＢＣＧ、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素II、胞必佳等。
（二） 经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌。
（三） 膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。
（四） 全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的Ｔ1Ｇ3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。
（五） 激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。
（六） 化疗：晚期膀胱癌。
（七） 放疗：晚期膀胱癌。 《疗效标准》
一、 治愈 术后无肿瘤及转移灶残留。
二、 好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。
三、 未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。
前列腺癌
《诊断》
一、 临床表现
（一） 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症手术标本中发现；
（二） 可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁；
（三） 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折；
二、体征
直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。
三、辅助检查
(一) 血清ＰＳＡ测定：正常ＰＳＡ10ng/ml时建议穿刺活检。
（二）Ｂ超检查：前列腺内低回声改变，经直肠Ｂ超优于经腹Ｂ超。
（三）ＣＴ或ＭＲＩ：显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移情况。
（四）前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。
（五）全身骨扫描：ＰＳＡ>20ng/ml时可行ＥＣＴ检查，了解是否有骨转移。
（六）椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。
四、临床分期
（一）Ａ期：临床诊断为ＢＰＨ，术后病理检查发现癌。
（二）Ｂ期：肿瘤局限于前列腺包膜内。
（三）Ｃ期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱颈或膜部尿道。
（四）Ｄ期：淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
（一）较典型的临床特征。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
Ａ期可观察随诊；Ｂ期以内行根治性前列腺切除术；Ｃ期及Ｄ期肿瘤采用以内分泌治疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。
（一） 等待观察：适用于部分Ａ期病人，需定期随访复查。
（二） 根治性前列腺切除术：适用于Ｂ期以内，７０岁以下且预期寿命１０年以上者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。
（三） 内分泌治疗：对于Ｃ期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以采用内分泌治疗。
１、 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物ＬＨＲＨ－Ａ，如诺雷德、抑那通等。
２、 抗雄激素治疗：乙烯雌酚。
（四） 放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦可进行放疗。
（五） 化疗：可选用阿霉素、５－Ｆu、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。
《疗效标准》
一、 治愈 Ａ、Ｂ期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗。ＰＳＡ降为正常。
二、 好转 Ｃ期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定， ＰＳＡ下降。
三、 未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶继续发展，症状加重，ＰＳＡ不降或上升。
阴茎癌
《诊断》
一、 临床表现
（一） 有包皮过长或包茎；
（二） 阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭；
（三） 部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。
二、辅助检查
阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。
三、阴茎癌临床分期
（一）I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。
（二）II期：肿瘤侵犯阴茎体。
（三）III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。
（四）IV期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。
四、诊断标准
（一）有较典型的临床发现。
（二）活检或切除标本病理证实。 《治疗》
阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
（一） 手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，采用不同手术方式。 １、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。 ２、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。 ３、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。
（二） 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。
（三） 放疗：可用于青年，肿瘤
（四） 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。
二、好转 III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩小。
三、未愈 晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。
睾丸肿瘤
《诊断》
一、 临床表现
（一） 多见于20-40岁青壮年；
（二） 睾丸肿大、有沉重或下坠感；
（三） 乳房胀痛、男乳增大（女性化）：少数分泌ＨＣＧ的睾丸肿瘤可出现；
（四） 肿瘤转移症状。
二、体征
睾丸增大，可触及实性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。
三、辅助检查
（一）Ｂ超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
（二）胸片：了解肺及纵隔是否有转移。
（三）ＣＴ或ＭＲＩ：了解胸、腹部转移情况。
（四）瘤标：ＡＦＰ及β－HCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。
四、临床分期
（一）I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。
（二）II期：有横隔以下淋巴结转移。
（三）III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。
五、诊断标准
（一）较典型的临床特征。
（二）辅助检查发现异常。
（三）活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期采用腹膜后淋巴结清扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗药物以长春花碱（ＶＬＢ）、博莱霉素（ＢＬＭ）及顺铂（ＣＤＤＰ）为主。
（一） 睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。
（二） 腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤（绒癌除外）。
（三） 放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。
（四） 化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有一定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的治疗以及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 肿瘤术后未发现转移灶残留。
二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。
三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。
