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尊敬的____派出所：
我___，性别_，出生于____年___月___日，系哪里人，现居住哪里，由于什么原因，特向申请贵所申请由原户(户主)另立一户，户主是：。
望给予批准。
申请人：
日期：_年_月_日
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《农村离婚分户证明.doc》
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