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阆中市家庭医生签约式服务协议书
甲 方：
乙 方： （家庭成员代表）
家庭电话： 手 机： 住 址： 家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 镇卫生院第 贰 团队，为乙方的家庭医生签
约式服务团队。队长： 联系电话：[1**********] 团队成员组成如下：
家庭医生：（ ） 家庭护士：（ 杨红梅 ）
防保人员：（ 李锦涛 ） 乡村医生：（ ）
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向
乙方及其家庭成员提供以下两大类15项服务：
乙方成员1 （服务项目序号： ）
乙方成员2 （服务项目序号： ）
乙方成员3 （服务项目序号： ）
乙方成员4 （服务项目序号： ）
乙方成员5 （服务项目序号： ）
乙方成员6 （服务项目序号： ）
（一）签约免费服务项目
1．为签约居民建立家庭和个人健康档案；
2．发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；
3．对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；
4．对孕产妇进行健康管理服务；
5．对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；
6．对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面
的健康管理服务；
7．对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管
理服务；
8．对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；
9．接受签约家庭成员的电话健康咨询；
10．开展门诊预约服务和双向转诊服务；
11．帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；
12．对空巢老人或行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服
务；
13．对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；
14．按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持。
（二）个性化特需服务项目
15．基层医疗卫生机构对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等特需服
务，通过双方约定提供有偿服务，收费标准按照有关文件规定执行。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况
及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有
效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认；不提出解
约者，视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
阆中市家庭医生签约式服务协议书
甲 方：
乙 方： （家庭成员代表）
家庭电话： 手 机： 住 址： 家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 镇卫生院第 叁 团队，为乙方的家庭医生签
约式服务团队。队长： 联系电话：[1**********] 团队成员组成如下：
家庭医生：（ 颜祥平 ） 家庭护士：（ 宋燕坪 ）
防保人员：（ 王益潇 ） 乡村医生：（ ）
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向
乙方及其家庭成员提供以下两大类15项服务：
乙方成员1 （服务项目序号： ）
乙方成员2 （服务项目序号： ）
乙方成员3 （服务项目序号： ）
乙方成员4 （服务项目序号： ）
乙方成员5 （服务项目序号： ）
乙方成员6 （服务项目序号： ）
（一）签约免费服务项目
1．为签约居民建立家庭和个人健康档案；
2．发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；
3．对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；
4．对孕产妇进行健康管理服务；
5．对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；
6．对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；
7．对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；
8．对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；
9．接受签约家庭成员的电话健康咨询；
10．开展门诊预约服务和双向转诊服务；
11．帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；
12．对空巢老人或行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；
13．对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；
14．按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持。
（二）个性化特需服务项目
15．基层医疗卫生机构对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等特需服务，通过双方约定提供有偿服务，收费标准按照有关文件规定执行。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认；不提出解约者，视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
