授权委托书代理人是

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(民事)授权委托书

委托人： 性别： 年龄：

住址： 电话：

受委托人：

通讯地址： 电话：

现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。

代理人的代理权限为：代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目)

委托人：(签名)

年 月 日