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第一篇:工伤认定申请书
____________劳动能力鉴定委员会:
申请人:____,女,___年___月___日出生,____族,住______________,身份证号码:_________,联系电话:_______。
被申请人:广州番禺______饮食店,地址:广州市番禺区______________,法定代表人:____,联系电话:_________。
请求事项:
请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区______饮食店职工,于______年______月______日被招入该饮食店,担任______。______年______月______日下午约______点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人______受伤。申请人受伤后,立即在______医院治疗,诊断为______,后转入______医院治疗,仍诊断为______。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:___________(签字并按手印)
____年____月____日
第二篇:工伤认定申请书
申请人:
被申请人:
请求事项:
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人xx是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为:
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗 54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
第三篇:工伤认定的申请书精选
申请人:__×,性别×,__年__月×日出生,民族×,琢__市__×街,身份证号码:__×,是__公司职工。 联系电话____×。
被申请人:__公司,地址:______×。
法定代表人:__× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在__×(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是__×公司职工,于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在 地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):__
____年__月__ 日
第四篇:工伤认定申请书
____________劳动能力鉴定委员会:
申请人:___________
被申请人:___________
请求事项:
依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由:
___县土地征用整理储备中心于20______年_____月______日将______村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于20______年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20______年______月______日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1、腹部外伤,腹腔内出血;
2、外伤性脾破裂;
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
此致
敬礼!
申请人:___________(签字并按手印)
____年____月____日
第五篇:工伤认定申请书
申请人:___________________________,男、汉族、干部,_____年_____月_____日出生,在________________工作,现住________________
请求事项:
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:
在________年______月_______日下午3时30分左右,_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到_________________大桥大约5时30分左右,不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后,经_______________公安局交警大队认定,韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日