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申请人:__,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。__,x,__年x月__日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:__。
被申请人:__
被申请人法定代表人:x
定代表人:__
职务:__
地址:__
电话:__
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由__年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料
1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人:__
20__年__月__
《工伤认定申请书怎样写.doc》
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