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第一篇：大病统筹申请书
大病统筹申请书范文
【篇1：关于申请大病救助的报告】
关于申请大病救助的报告
石牌镇人民政府：
我叫潘杰和，现住石牌镇石望路东二巷。我家现有人口3人，我和爱人柯玉霞，原为怀宁县饲料厂职工，于2007年改制下岗，女儿潘柯，现就读于合肥师范学院大三级。2011年元月22日，我因身感不适，到怀宁县石牌分院就诊，随即在急诊室吊盐水，后因病情加剧。经b超检测:肝硬化,伴肝昏迷，遂即转安庆市立医院。经市立医院确诊，肝硬化、胃溃疡。经市立医院多方治疗，病情初步得到控制。因迫于自身经济困难，遂向院方领导提出回石牌分院继续治疗，院方领导十分同情我的家庭情况，同意我回石牌治疗；可是我因身体极度虚弱，7月份，又患肺炎及糖尿病，再度在石牌分院治疗
。从市立医院到石牌分院前后三次住院治疗，花去医药费42424.40元，门诊治疗费1024.10元，加上在市场上购买人血白蛋白（无单据）4860元，共计48308.50元，除去医疗保险基金统筹支付33971.68元，个人支付14336.82元。以前，身体能行的时候，到外面打打工，还能凑合养家糊口，供孩子读书；如今我每天要靠药物来维持生命，还要供女儿读书，实在是难以承付。为此，特报告贵政府，恳请政府领导，基于我的实际情况，给予大病救助为盼！
报告人：
2011年7月25日
【篇2：重大疾病医疗保障就诊申请单】
泉州市新农合重大疾病就诊申请单
编码：
注：1.本就诊单由初诊医院、县民政部门、县新农合管理中心以及定点医疗救治 机构分别填写相关内容；
2.本就诊单一式三份原件存县新农合管理中心，患者、定点医疗救治机构各执一份（如符合医疗救助条件的，须增加存县民政部门一份）。 【篇3：大病救助及生活补助通知】
余工字?2014?47号
关于做好“大病救助”、“生活救助”
调查摸底工作的通知
各乡镇(场）工会、各系统(局)工会、县直属基层工会：
做好困难职工大病、生活救助工作，是切实解决困
难职工最关心、最直接、最现实的利益问题，是工会组
织心系职工，为困难职工做好事、办实事、解难事的具
体体现。为了做好今年我县困难职工“大病救助”、“生
活救助”工作，现将有关事项通知如下：
一、救助对象：
1、大病救助对象：
因患重大疾病（各种癌症、尿毒症、白血病）造成
家庭困难的企业(包括改制企业)、行政、事业单位职工、农民工。 2、生活救助对象
（1）、因家庭主要成员（丈夫、妻子或未成年的子
女）患重大疾病（各种癌症、尿毒症、白血病）造成家
庭困难的企业（包括改制企业）、行政、事业单位已在档的职工和新增职工及农民工。
（2）、因重大意外灾害，造成家庭困难的企业单位
的职工、农民工及新增职工、农民工。
（3）、因患疑难杂症，年自付医疗费用（是指剔除
统筹、机构等负担的费用，本人实际自付的金额）在8
万元以上的企业（包括改制企业）单位已在档的职工。 (4)、历年已救助患重大疾病（各种癌症、尿毒症、
白血病）目前仍在继续治疗的已在档职工。
二、救助范围：
1、户口和工会关系在本县的国有、集体、非公有制
企业以及行政事业单位身患大病的困难职工及困难农民
工。
2、非工会企业必须是已组建工会组织的企业（以各
基层工会2014年组建非公企业工会组织的资料为准）。
三、时间认定：
凡2014年元月一日起因患“大病”、意外灾害、疑
难杂症造成家庭生活困难的职工及困难农民工。（此前已 经大病救助过的不再享受大病救助，但按其他方面救
助），对历年患大病已经去世的应及时注销，不得隐瞒上
报救助。
四、申报人员必须提供的证明材料： 1、个人救助申请；（盖系统工会章）
2、困难职工(农民工)档案表格一式两份；（盖系统
工会章）
3、单位证明、个人月收入证明及配偶月收入证明;
（盖系统工会章）
4、县级以上人民医院出具的疾病诊断书和出院结论
复印件，医药费发票复印件； 5、本人身份证和户口复印件；
6、家庭所有成员的户口复印件（包括户口首页）； 7、电话。（困难职工档案表格上是必填项）
8、农民工必须是参加了工会组织，有劳动合同，还
必须提供最近一年工资表（加盖工会章）及一年以上劳
动合同复印件。
五、上报时间：各基层工会务必在2014年10月28
日前将你单位要求救助的困难职工有关材料报县总职工
服务中心。 六、相关要求
1、申报审核程序。首先，由职工本人申请，附医疗
诊断书、医疗收费收据等证明材料；其次由各基层工会
严格把关，任何单位或个人都必须严格按照省总、市总
有关规定执行，确保申报对象个人及家庭情况和上报材
料真实可信，确定的救助人员经公示无异议后，基层工
会签署意见，报县总工会职工服务中心审查核实。同时
对受助对象进行上户抽查，发现瞒报、虚报情况给予通
报批评。
2、基层工会一定要认真开展调查摸底，做到不符合
条件的不上报，符合条件的不漏报，困难证明材料不齐
全的不上报；要坚持公开、公平、公正的原则，对申报
对象在本单位进行公示(在材料上报前公示，公示时间不
得少于5天)。
3、根据省、市总要求，救助人员由各基层工会实行 银行卡发放，各级基层工会工作人员要认真做好帮扶对
象的身份证与银行卡（工商银行卡）的登记工作，帮扶
资金实行打卡发放，确保帮扶资金发放到困难职工手中。
希望各级基层工会组织尽心尽责地做好调查摸底工
作，杜绝不符合条件和重复救助的现象，真正让确实困
难职工和困难农民工感受到工会组织的温暖和关爱，维 护社会的和谐稳定。
附件1：余江县总工会发放困难职工帮扶资金专用银行卡号
登记表；
附件2：申请困难救助所需资料；
附件3：困难城镇职工档案表格；
附件4：困难农民工档案表格。
余江县总工会
2014年10月15日
余江县总工会办公室 2014年10月15日印发
第二篇：农村大病救助申请书参考
XXXXX人民政府民政办：
我XXX，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。
20XX年11月2日，由于突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。
由于我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
谢谢！
申请人：
20XX年12月15日
第三篇：农村大病救助申请书
尊敬的领导：
我叫**，家中5口人。现住农村。房屋是xxx年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，xxx年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。
曾在建筑陶瓷厂上班，于xxx年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，王xx，xxx年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐xx，1973年生，先天性呆傻，无工作无收入。 我还有一女儿叫唐xx，xxxx年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。
她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。
此致
敬礼!
申请人：XXX
XX年XX月XX日
第四篇：农村大病救助申请书
XX民政局：
我是（地址人名）xx县xx乡xx村xx队xxx，家里有x人，自在xxxx医院被诊断为xxxx并在xxx医院进行手术治疗后，并于今年x月x号至x月x号在xx医院接受放疗治疗，总费用为xxx元，新农合补助金额为xxxx元，个人自付为xxxx元。由于自然灾害的影响，家里农作物不丰收，家里条件非常困难，所以特写此申请补助。
此致 敬礼
申请人：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日
第五篇：新农合报销申请
申
请
西盟县新农合报销中心：
本人勐卡镇西盟村一组村民
，
，佤族，身份证号：
，本人于
年
月
日到普洱市人民医院就诊，被确诊为
，
年
月
日到
年
月
日在
医院住院治疗，住院号
，住院治疗费共计
元，属于
新型农合作医疗参保人员，医疗证号为：
，当时身份证遗失，因此所有医疗费用都没有报销，由于家庭困难，特向西盟县新农合中心申请报销治疗费为谢！
特此申请
申请人：
年
月
日
第六篇：农村大病救助申请书参考
尊敬的XX乡民政府民政办领导：
您好！
本人：XXX，女，汉族，现年XX岁，家庭其他成员4人。家住XX乡XX村委XX村。
本人20XX年因患直肠癌，在XX县两江医院住院检查，20XX年、20XX年在XX市医学附属医院进行检查、手术，化疗等治疗。具体医疗费用开支如下：
首先，20XX年在XX县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。
其次，20XX年在XX市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。20XX年化疗6次共用去70000多。20XX年化疗2次共用去20000多元。
20XX年12月至20XX年8月，共计医疗费用170000多元。其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。自己出资70000元，亲友借资100000多元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。20XX年7月，因本人无法承担这样的.大病医疗费用，不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗，还有第二次手术，也就还有更加多的医药费用支出。
因此，本人特向XX人民政府民政办申请大病医疗救助申请，请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政资助金为盼！本人及全家老小向乡民政组织致谢，感激不尽！
此敬
敬礼 ！
申请人：XXXX
20XX年XX月XX日
