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签约服务实施方案
为全面落实上级部门对家庭医生签约工作的要求，保证家庭医生服务模式顺利开展，结合本中心管辖区的实际情况，特制定家庭医生。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、工作原则
1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
2、全面覆盖。到2017年底，家庭医生式服务模式在本中心管辖范围内普及。
3、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
4、自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《秣陵街道社区卫生服务中心家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
5、规范服务。根据上级部门的文件要求，结合自身服务能力，明确
服务内容，制定服务标准和规范。
6、强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入绩效考核内容。
三、工作目标
1、2017年继续加大家庭医生签约服务力度，家庭医生服务签约率覆盖80%的家庭，仍然以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
在家庭医生服务签约的同时，进一步完善居民健康档案的建立、健康档案内容的更新、查漏补缺。
新建及更新慢性疾病患者、精神疾病患者、孕产妇保健、0-6岁儿童健康管理档案。要求档案内容不能空缺、虚假，做到规范化管理。 2、2017年年底，本辖区家庭了解并能够享受到家庭医生式服务。重点人群家庭医生服务全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。
四、人员配置和服务方式
根据本辖区居民实际户数，地理分布情况，设置社区卫生服务团队，考虑到本辖区因拆迁后居民分布有所改变，服务团队由原先6个缩减为3个，团队工作人员数量有所增加，服务团队由全科医生、社区护士、公卫医师、药剂人员等组成。负责管辖区居民全部家庭户。 允许居民在本中心服务范围内，根据自身意愿自由选择签约。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、服务内容
签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化的服务和优惠措施：
（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（五）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的.老年人提供上门健康咨询和指导服务。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。
六、工作步骤
（一）全年结合重点人群随访、体检的机会，查漏补缺，对未签订家
庭医生服务协议的居民进行签约，争取在2017年年底，重点人群中已建档的居民签约率达100%。
（二）做好宣传工作，各团队与管辖区居民-联系，签订家庭医生服务协议，2017年年底，家庭医生服务在全管辖区普及。
七、服务流程
（一）宣传。社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，在辖区张贴家庭医生片区责任医护人员联系信息，宣传海报，发放家庭医生签约宣传页，充分告知并引导居民签订协议。
（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《秣陵社区卫生服务中心家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
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