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第一篇：医院相关规章制度
1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。
4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。
5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。
8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。
10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。
11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。
第二篇：医院的规章制度
患者身份识别制度
为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下：
1、医务人员在进行各种诊疗操作时，务必严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者身份识别的方法，如：姓名、性别、住院号等，不得单独使用患者床位号或病房号核对患者。
2、实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施者要亲自告知病人或家属，严格执行查对制度，以确保对正确的病人实施正确的操作。
3、ICU、新生儿科/室、手术病人、意识不清、无自主潜力的患者、不一样语种语言交流障碍的病人入院即使用“腕带”，作为实施抢救、输血、输液等各项诊疗、护理活动时辨识病人的有效手段。腕带资料包括病人科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型。新生儿腕带资料包括床号、母亲姓名、新生儿性别等。腕带由病房护士双人填写并亲视病人佩戴。
4、手术前一天，各病区分管护士根据医嘱查对手术患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位无误后，进行术前准备。手术当天，手术室工作人员在病房接病人时核对病历及腕带的资料，并与患者或家属核对，无误后方能接走。进入手术室与巡回护士再次核对，无误后方能进入手术间。手术开始前，由麻醉师、手术医师、巡回护士再次核对，术后手术室仍应持手术病人接送卡及病历与病区做好病情、药品及物品的交接，无误后填写手术患者交接记录本离开。
5、急诊科、ICU、手术室、产房等与病区交接时，由医务人员携带病历及“患者转出交接记录本”护送病人至转入科室。两科室医护人员交接病历，同时在床边交接病人的病情及护理状况，交接完毕，双方分别在“患者转出交接记录本”及“患者转入交接记录本”签字后方可离开。
6、职能部门(医教科、护理部、门诊部)履行督导职能，并有记录。
第三篇：关于医院管理规章制度
根据《岚县事业单位内部治安保卫条例》及社会治安综合治理责任制原则，结合我院实际情况制定本规定。
1.治安保卫工作是医院管理的重要组成部份，由医院治安保卫职能部门负责组织、指导各科室实施。医院各科室应自觉维护本单位的治安秩序，保障安全。
2.医院治安保卫职能部门指医院安全保卫科，本规定中所称各单位指与医院签订了《治安消防责任书》的医院各科室。各科室应将治安保卫工作纳入重要议事日程。
3.医院治安保卫工作的任务是建立健全治安保卫工作制度，落实治安防范措施，预防和减少违法犯罪，消除治安灾害隐患，保护医院国有资产和职工人身安全，维护医院正常的工作秩序。
4.各科室应成立以科主任为组长的治安保卫小组，负责本科室治安保卫工作。
5.医院各单位应根据本单位的具体情况落实防火、防盗、防破坏、防泄密的措施，主要履行以下职责：
(1)治安保卫工作应与业务工作同计划、同布置、同检查、同考核、同奖惩、同记录。
(2)经常开展社会主义法制和治安保卫工作的宣传教育，增强职工、群众的法制观念和自觉维护本单位治安秩序的意识。
(3)各科室录用的外来务工人员均应先到医院安全保卫部按规定登记备案，并进行治安消防培训，经考核合格后，方可上岗。
(4)各科室不得以任何理由租借工作区房屋供临时工作人员居住。
(5)各科室的值班人员，在完成业务工作的同时，必须时刻注意本单位的安全情况，如发现异常，应及时报告安全保卫科。
(6)各临床科室应对本科室住院病员进行住院期间防火、防盗及探视制度等宣传。
(7)各科室保管使用的贵重精密仪器、设备及毒麻药品、放射性元素，应落实专人、专柜保管，严格执行交接登记制度。
(8)存放贵重精密仪器、设备、毒麻药品或放射性物质的房间应加固门窗，专人保管钥匙;存放贵重物资集中的库房增设安防设施并派员夜间守护。
(9)各科室在发生刑事、治安案件时，应立即向安全保卫科或“110”报警，并保护好案发现场。
(10)及时调解、沟通本科室职工参与的医疗和民事纠纷，化解各类矛盾，维护本科室正常的就医秩序。
(11)各科室主任应教育职工正确使用计算机，不得利用计算机网络，发布一切可能影响医院声誉或危害国家安全的任何信息。
(12)医院重点要害单位、涉密单位、重要岗位，一律不得录用有违法犯罪记录的人员。
(13)认真贯彻落实《医院消防管理规定》，落实本单位防火工作。
6、医院安全保卫部门的主要职责
(1)监督各单位贯彻执行医院有关治安保卫工作的规定。
(2)检查各单位治安消防保卫工作制度和措施的落实情况，对发现的治安消防安全隐患提出整改意见。
(3)指导各单位治安保卫小组的工作，并对各单位治保小组成员作相关培训。
(4)制定各种突发事件的.处置预案，并组织全院职工进行必要的演练。
(5)适时向各单科室通报治安情况，组织各单位实施有针对性的安全防范措施。
(6)维护院科正常的就医秩序、停车场安全运营及各类车辆的停放管理。
(7)总结和推广各科室治安消防保卫工作先进经验。
(8)调解院内职工间的民事纠纷;协助地方公安机关查处发生在院内的各种治安、刑事案件。
(9)对医院确定的重点要害部位，无专人值夜班的应实施定点守护，保障夜间重点要害部位的安全。
(10)协助维持医院各科室正常的工作秩序。
(11)对本院职工在工作区内，因人身财产安全受到侵害而求助的，应积极实施保护措施。
7、对执行本制度成绩突出的单位和个人，由医院予以表彰或奖励。
8、对违反本制度，忽视治安保卫工作的有关责任人，由医院予以批评教育，并依照《医院缺陷管理条例》处罚，造成重大责任事故构成犯罪的，交司法机关追究法律责任。
第四篇：医院相关规章制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
第五篇：医院护理各种规章制度
医院管理中的核心制度
首诊负责制度、分级护理制度、三级查房制度、查对制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、值班、交班制度、为重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度)、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、医疗不良事件上报制度、[危急值"制度、非计划再次手术监测制度。
医疗质量管理委员会组织体系
包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、*事管理与*物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、临床路径管理委员会、放*诊疗质量管理委员会等。
相关制度犯规
1。规定的两个核心制度是:(1)国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。(2)根据及有关规定，医师的类别具体是:医师分为三级，两个类别。三级为住院医师、主治医师、主任医师(副主任医师)，两个类别为执业助理医师、执业医师。(3)医师考核相关规定和办法。、、、、、、、、、、。
首诊负责制度的主要内容包括
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行治疗，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师就诊，不是本科室的疾病应认真、及时转诊或请相关会诊，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延治疗。
(1)。首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
(2)。首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已
明确的病员应积极治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师或其他科会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
(3)。诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
(4)。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
(5)。对接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。
院内普通会诊及急会诊时限
普通会诊:48小时;
急会诊:
10分钟
手术安全核查的步骤和目的
(1)。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、*医师和手术室护士三方，分别在*实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
(2)。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术的并发症及死亡，最终实现患者健康和医疗安全。
三级查房制度
(1)。主任(副主任)医师每周至少较全面地查房一次;必须及时审查由下级医师记录其查房内荣的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
(2)。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需要做到及时制定、及时实施、及时检查。
(3)。住院医师24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、知道实习医师。
(4)。等级评审标准中医疗(安全)不良事件c级达标率要求医院每百张床位年报告?10件，医务人员对医疗(不良)事件报告制度知晓率100%。
(5)。医技部门相关人员知晓本部门[危急值"项目及内容，能够有效识别和确认[危急值"。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危机之内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。
(6)。医务人员手卫生正确率达100%，b级标准要求洗手正确率?90%，a级标准要求洗手正确率?95%;a级标准要求医院全员手卫生依从*?95%。
临床用血?1600ml(悬浮红细胞和血浆
总计)注意事项
同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，履行报批手续，由具有中级以上*技术职务认字资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，经输血科医生会诊或科主任签字，方可备血。急诊患者可先输血，如24小时累计使用或超过1600ml，必须补办大量用血报批手续。
病人知情同意制度的记录内容
(1)。包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次*耗材200元以上进行谈话、创伤*诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处臵知情同意。
(2)。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见*人签字。
病例讨论制度需记录的内容
(1)。包括疑难、危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。
(2)。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括:讨论日期、主持人及参加人员名单、*技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。
需建立急诊服务流程与规范的重点病
种
急*创伤、急*心肌梗死、急*心力衰竭、
急*脑卒中、急*颅脑损伤、急*呼吸衰竭等
病历、处方保存的期限规定
病历保存期限:住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限:普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒**品、第二类精神*品处方2年，第一类精神*品和*处方3年
护理核心制度有
包括护理质量管理制度、病区管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护士值班、交接班制度、护理查对制度、给*制度、护理查房制度、健康教育制度、护理会诊制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错事故登记报告制度、手术视访制度。
传染病防治法规定的传染病有
传染病分为*类、乙类和*类共39种。*类2种，分别为鼠疫、霍乱;乙类26种分别是为传染**型肺炎、艾滋病、病毒*肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病*禽流感、麻疹、流行*出血热、狂犬病、流行*乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌*和阿米巴*痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行*脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、*型h1n1流感;*类11种，分别为流行*感冒、流行*腮腺炎、风疹、急*出血*结膜炎、麻风病、流行*和地方*斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、除霍乱、细菌*和阿米巴*痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染*腹泻病、手足口病。
法定传染病的报告时限规定
*类:城镇2小时以内，农村6小时以内; 乙类:城镇6小时以内，农村12小时以内: *类:24小时以内。
报告程序为临床医生详细填写传染病报告卡及传染病登记薄后送预报科签收，由预报科疫报人员进行网络直报。
第六篇：医院各种规章制度
门诊工作制度
一、在院长领导下-负责做好门诊全面管理工作。
二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况-加强信息反馈-提高服务质量。
三、做好门诊环境管理和秩序管理-达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
四、经常检查科室各项工作落实情况-进行分析-发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作-提出改进工作措施。
五、健全和落实好本部门各项规章制度-经院长批准后组织实施。
六、严守工作岗位。每日检查开诊情况。
七、加强医德、医风建设-搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查-进行分析改进工作措施-提高服务水平。
八、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理-加强门诊专科建设。
b超、心电图室工作制度
一、拟定有病员作b超、心电检查前的准备及禁食等相关注意事项。
二、向到达科室病人解释超声检查或心电检查是无损伤、无痛苦、安全的检查方法-消除病人的紧张恐惧感。
三、先开机预热并检查电源-待稳压2-3分钟后-方可开仪器开关。
四、根据申请单检查内容合理安排病员*-同时做到语言亲
切、态度和蔼。
五、对做肝脏检查患者-要询问肝功能的检查情况-以便采取相应的预防隔离措施。
六、b超检查阳*报告率?40%。
七、超声检查自检查开始到开具结果时间?30分钟。
八、报告单字迹清楚、描述用语、用词恰当、科学规范。
实验室工作制度
一、刻苦钻研业务-坚持以病人为中心-对病人如亲人-态度和蔼-有问必答。讲究医德-礼貌待客，病人，-语言文明-耐心解释-工作积极认真-一丝不苟-做到报告及时准确。
二、收集标本时-严格查对-标本不合要求时-应重新采集-对不能检验的标本要妥善保管-常规检验即到即检并及时发出报告-急诊检验标本随时随检-随时发出报告。
三、要认真核对检验结果-认真填写报告单-作好结果记录-签名发出报告-急诊标本应认真核对-发现检验结果与临床不符或有疑问时-主动与临床科室联系-重新检验-发现特殊阳*结果-应主动报告-院外报告应由科主任签字。
四、检验标本在发出报告后应保留24h-常规标本及用具立即消毒-被污染的器皿应该高压灭菌后方可洗涤-对可疑和病原微生物的标本应经消毒后送指定地点焚烧-防止交叉感染。
五、保*检验质量-每1-2周检查一次标准曲线-检查一次试剂
质量-并核对仪器灵敏度-发现问题-随时解决。
六、建立实验室室内质量控制制度-积极参加室间质评活动-以保*检验质量。
七、菌种、毒种、剧毒试剂-易燃、易爆、强*、强碱及贵重仪器应指定专人保管。
八、严格执行规章制度-及时做好各项检验结果记录。
胃镜室工作制度
一、热情接待检诊的患者-耐心给患者讲解检查前及检查后的注意事项-消除患者的顾虑-取得密切配合-以便顺利完成检查任务。
二、严格按技术*作规程进行检查。检查中要仔细-*作力求做到快、准、安全-严防并发症的发生。
三、爱护仪器-每次用完胃镜后必须消毒擦洗干净-妥善保管。若因保管不善或*作不当造成的设备损害-要追查工作人员责任-并酌情赔偿。
四、搞好预约和登记工作。预约时-要向患者详细交待检查日期和检查前的注意事宜-并嘱患者将以往的检查资料带来检查时参考。登记项目要填写齐全-如照像、活检-活检病理号均要记录清楚-防止发生差错。
五、认真填写送检单中的栏目-采取的标本应和送检单及时送到病理科-标本须注明取材部位及数量-若患者同时有两个以上的标本时-应在标本瓶注明同一编号-以免弄乱造成差错。
六、以严肃认真的科学态度做好资料的归档及保管工作-以便教学和科研总结。
七、保持胃镜室的清洁-整齐。
放*科工作制度
一、各项x线检查-应先由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检-各种特殊造影检查一般应先预约。
二、特检摄片、重要摄片和门诊摄片-一般应待片子合格后方可嘱病人离开。
三、危重或做特殊检查的病人-必要时应由临床医师携带急救品陪同检查，对不宜搬动的病人-在条件具备时可到床旁检查。 四、x线诊断要密切结合临床-进修或实习医师写的诊断报告-应经上级医师审阅签名。透视检查一般及时出报告-一般门诊摄片检查力争2小时内报告-重要检查及住院病人的摄片检查一般于次日经集体阅片后出报告。
五、x线片及相关资料属重要的医疗工作资料-一般应由放*科登记、归档、统一保管。借用x线片需办理一定手续并及时归还。 六、除节假日外-每天要集体阅片-经常研究、诊断和提高技术-解决疑难问题-不断提高工作质量。
七、严格遵守*作规程-做好防护工作-妥善安排工作人员的休假。 八、注意用电安全和设备安全-严防差错事故。x线机应由*人员保养-定期检修。
ct室工作制度
一、ct室应由专人负责-专人管理、使用、维护机器及有关设施-全室人员均应爱护有关设备。
二、准时开机、校机-认真检查病人。
三、*作者应集中精力-严格按*作规程工作并注意观察病人及机器状况-严防各种差错事故。
四、机器出现异常情况时应及时关机-断电-并通知检修人员。
五、病人出现不良反应时妥善处理-必要时紧急通知有关科室并积极协助、参与抢救-ct室内应备有必要的急救*品及设施。
六、开机前本室人员应巡视机房-确信无异常情况方可开机。下班时关好机器、水电及门窗等后方可离开。平时应注意水电安全。
七、工作间内应保持整洁、安静-机房及病人准备室内禁止吸*-严禁携带易燃、易爆及其它危险品进入ct室。
八、未经同意-谢绝外人参观。无关人员非请莫入-更不得私动机器。
九、认真做好各项登记统计及有关记录工作-保管好相关资料。存档的ct片与报告一律不外借-特殊情况经研究后酌定。
十、做好防护工作-妥善安排工作人员的休假。
中医科工作制度
一、就诊病人必须先挂号-按照先后顺序就诊-老年病员可优先就诊。
二、热情接待病人-耐心解答问题-详细询问病史-全面仔细检查-力求正确诊断-治疗设施得力-必要时转上级医院诊治。
三、根据理-法-方-*的原则-认真及时书写中医门诊病历-病历记载要完整-准确-整洁-要签全名-并详细向病人交代病情及注意事项。
四、实行首诊负责制-坚守工作岗位-不得擅离职守-坚持医疗原则-按规定出具医疗*。
五、讲究医德-仪表端正-衣帽整齐-室内整洁-做好科内安全-防火-防盗工作。
六、做好科内空气-物体表面-地面及医疗废弃物的消毒及处理工作-防止和控制医院内交叉感染-一旦发现传染病人-立即采取隔离等相关措施。
西*房工作制度
一、*房工作人员要严格执行处方管理制度-必须凭本院医师签字的处方调配发*。
二、收方后应核对处方内容、姓名、*别、年龄、剂量、服用方法、配伍禁忌、医生签字等-确认无误后方可调配。
三、遇有*品用法用量不妥或有配伍禁忌处方时-必须由医师更
正后再调配-*房工作人员不可擅自更改处方内容，凡处方不符合规定有权拒绝调配。
四、如因治疗需要而超过剂量用*-医师应在超剂量处签字-否则*房工作人员可拒绝调配。
五、*时应遵守调配技术常规-称量、计数要准确，禁止取*时用手直接接触*品。
六、调配含有毒*与精神*品及**品的处方时应遵照毒、麻、及精神*品管理规定执行。
七、*时如属瓶签模糊或*品标志不清楚的*品暂不发放-必须查询清楚后方可调配。
八、处方调配后-需经严格核对并由调配者及核对者双签字后方可发*。
九、发出的*品-必须将服用方法详细写在瓶签或*袋上。凡乳剂、混悬剂必须注明[服前摇匀-或[用前摇匀"-外用*注明[不可内服"等字样-并向患者讲明用法及注意事项。
十、科室内要保持整洁卫生-非工作人员不得入内。
**品管理制度
一、医院*剂科**品管理-要责任到人-每季度开展一次**品使用管理专项检查-并记录检查结果。
二、**品做到专人负责-专柜加锁-专用账册-专用处方、专册登记。
三、**品应存放在有安全防盗功能的铁皮箱或保险箱内。*库应每月盘点一次。*房应每日进行统计。**品应按需领用-不得大批领用。**品发货时应严格执行双人核对签名制度-并当面点清数量-检查质量-领*人清点验收无误后-方可出库。
四、具有**品处方权的医务人员必须具有医师以上技术职称-并经考核能正确使用**品-本院医务人员的**品处方权需经医务科考核批准-并将医师签字式样送*剂科备查。
五、**品处方应书写工整-字迹清晰-写明病情-医师签全名-发*及核对人员均应签全名-并进行**品处方登记-医务人员不得为自己开方使用*品。**品每张处方注*剂不得超过常用量-只限患者就诊时使用-严禁交患者自用。片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用量-连续使用不得超过七天。对于一般病人第一类精神*品每次处方量不超过3日常用-第二类精神*品每次处方量不超过7日常用量。
六、禁止非法使用、储存、转让或借用**品-对违反规定滥用**品者-*剂科有权拒绝发*。
七、医院抢救病人时-急需**品者-如手续不完备时-可先发放该病例一次*使用剂量之后补办手续。
八、专门负责**品的管理人员应为*素质好-熟悉**品有关法规-具有*士，或相当于*士，以上技术职称的人员。
**品处方管理制度
，一，处方权
一、使用**品的医务人员必须是取得主治医师任职资格-或按规定经**品使用知识的培训、考核-经考核合格-并在医院注册从业的执业医师-才具有**品的处方权，资格，。
二、有**品处方权的执业医师-停止在医院执业时其**品处方权即被自动取消。
，二，处方书写要求
一、使用**品必须在病历上记载-并与处方记载的内容相一致-每张处方只限于一名患者的用*。使用**品必须用**品专用处方，淡红*处方，开具-处方右上脚分别标注[麻"。
二、**品处方必须完整、字迹清晰，写明姓名-*别-年龄、*编号、地址、诊断-年、月、日等-医师应签全名。签名必须与各*房及医务科签名留样相一致。
三、医务人员不得为自己和家人开具**品。
四、*处方**品用量:**品为一次用量-**品控，缓，释制剂处方一次不超过七日用量-其他剂型的**品处方一次不超过三日用量。
五、对不符合规定的处方-*剂人员有权拒绝发*。
六、中、晚期癌症病人及中、重度慢*疼痛患者-使用**品-处方不得超过三日用量，其他剂型处方不得超过七日用量。
七、为提高晚期癌症病人的生活质量-对癌症病人，有近期诊断
*书或**品专用卡，镇痛使用吗啡，制剂，-可由有**品处方权的执业医师根据病情和患者耐受情况决定用量。
八、应积极推行规范化疼痛和慢*非癌痛治疗指导原则-提倡无创给*。盐*哌替啶注*剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢*疼痛的治疗。
九、**品处方至少保存3年-备查。销毁**品及精神*品处方需经医院主管领导批准-登记备案后-方可销毁。
体外震波碎石室工作制度
一、碎石治疗室由专人负责-布局要合理-*作人员进入治疗室必须衣着整齐-非*作人员及患者不得进入治疗室。
二、严格把握好碎石的适应症和禁忌症-保障医疗安全-严防差错事故发生。
三、掌握碎石机的一般原理、*能、使用及*作技术-严格遵守*作规程-规范*作碎石机。
四、详细填写碎石前检查及碎石申请单-对于急诊患者-要随到随查。
五、负责病员碎石前后的b超诊断、复查-及时作好诊断报告，做好碎石治疗工作-作好治疗记录-力求文字简练，通顺，准确，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
六、碎石机指定专人管理、保养，注意用电安全-严防差错事故-定期进行检修并做好记录。
七、每日离开治疗室前-必须关好机器及水、电开关-切断电源。
八、碎石治疗室保持清洁-每周碎石机及相关设备作清洁卫生一次。
妇科工作制度
一、热情接待病人-耐心解答问题-详细询问病史-认真仔细检查-合理应用辅助检查-力求正确诊断-科学合理治疗。
二、做到因病施治-合理、安全、科学的用*-规范书写病历处方-各项记录完整-注意向病人交待病情和有关事项。资料妥善保存-认真填写卡片-字迹清楚-内容完整-数据准确-上报及时。
三、严格执行无菌技术*作规程-认真细致-严谨精心施行各项手术-要保*质量-讲究实效-防止差错-杜绝事故-减少并发症。
四、宣传妇幼卫生知识-开展咨询服务-做好计划生育技术指导和妇女五期，经、孕、产、哺、更年期，劳动保护工作-有计划地查治妇女病-开展妇女保健。
五、对需入院病人-应做必要的辅助检查-做出初步诊断-填写[住院通知单"-办理入院手续-方可入院。
六、实行首诊负责制-坚守工作岗位-不得擅离职守-随时巡视病人-做到随喊随到-认真查诊-及时处治。
七、妥善保管各种器械*品-登记造册-专人负责-定期检查-及时补充和更换-防止缺少和损坏-保*各项工作的正常开展。
八、讲究医德-尽职尽责-衣帽整齐-室内整洁-做好科内安全、
防火、防盗工作。
九、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作-防止和控制医院内交叉感染-一旦发现传染病人-立即采取隔离等相关措施。
财务科工作制度
一、负责全院的财务工作-树立为医疗第一线服务的思想-保*医院经费合理使用。
二、贯彻有关财务会计的法令、制度和指示-遵守国家财经纪律。财务人员要廉洁奉公-坚持原则-不以工作之便谋取私利。
三、要及时正确地编制年度财务预算和季度财务计划-办理会计业务-按照规定和期限报送会计报表。
四、及时组织催收欠费-防止拖欠-严格控制呆帐。
五、负责财务监督。定期清查库存现金和材料-克服浪费和积压-保*财产的安全-防止不良现象的发生。
六、积极参加医院的经济管理工作。分析财务计划执行情况-挖掘增收节支潜力-计算奖金标准和数额。办理发放*、津贴补贴、奖金等工作。
七、按照银行制度规定-加强现金管理。
八、按照国家会计制度规定-负责各项会计事务处理-做到记帐、算帐、报帐及时-科目准确-手续完备-数字真实-帐目清楚-帐*相符-帐款相符-帐帐相符-凭*装订整齐-日清月结。
九、领导有关人员做好住院和门诊病人记帐、收费工作。不断改进服务态度
十、协助有关部门加强各类医保费用的管理。
十一、办理院领导交办的临时*工作。
医院办公室工作制度
一、医院办公室在院长、副院长领导下-院办公室具体开展的工作-其职责主要是全院的秘书工作。
二、办公室工作者应当认真学习时事*-努力学习工具书-提高文书知识和秘书业务水平。遵守医院规章制度-面向基层-深入实际-勤政廉洁-搞好服务-尽职尽责地完成好本职工作。
三、安排各种行政会议-做好各种会议记录-并负责会议事项的催办落实。负责政务信息搜集、整理并撰写会议讲话稿、通讯稿、院内新闻报导-以综合文书资料的统计和上报-为领导决策提供科学依据。
四、负责行政自制公文的处理-综合全院工作计划、总结、规划、草拟宣传资料、草拟有关行政公文、签发工作简报。
五、依据档案管理法规、科学地实施文书档案的利用工作-年终对有关文件和资料进行立卷归档-并负责管理保存好文书档案。
六、负责医院会议室清洁卫生及来宾的接待工作。
七、负责院长、副院长临时交办的工作任务。认真做好机要保密工作-执行保密法规-进行保密教育。
医院电梯管理制度
一、使用电梯应文明*作-严禁用钥匙等硬物按动或拍打显示按钮及随意使用*铃按钮。
二、文明乘梯-不得在电梯轿厢内吸*、吐痰、丢弃杂物-不得损坏轿厢内各种设施。
三、电梯运行中突发故障-应按*按钮*-冷静耐心等待救援-不可采取拍打按钮、轿厢或强制撬门等行为-以免发生危险。
四、严禁电梯超载运行-电梯超载*-后上的乘客应自觉退出轿厢-耐心待乘。
五、不得因等人或搬运物品方便而阻挡电梯娇门正常关闭-搬运物品须事先与当值护卫人员联系-避免娇门开启时间过长-导致电梯门机烧毁-造成电梯停运。
六、严禁运载超大、超重物品。
七、发生火*时-严禁搭乘电梯-避免被困轿厢-造成生命危险。
八、电梯维修、保养期间-不得强行搭乘-避免发生人员、设备意外事故。
总务科工作制度
一、总务科在院领导的指导下开展工作-实行科长负责制。
二、总务科要牢固树立为笫一线服务的思想-坚持下修、下送、下收、上门服务的态度-提高工作质量。
三、及时迅速、保质保量地组织好医院的后勤管理、物质供应、
设备维修、房屋修建-院容卫生等工作-保*医、教、防工作的顺利进行。
四、制定年度、月度工作计划、检查督促落实情况。
五、每月召开科务会议-讨论工作计划-研究总务科的重大问题。
六、每周行政查房-及时了解医疗第一线对总务工作的要求并及时解决相关问题。
七、每月进行一次全院安全检查-发现问题及时解决。
库房管理制度
一、库存物品要建账建卡-做到入库有验收-出库有凭*-登记账目及时-保*库存物品数字准确-帐、卡、物相符-做到逐日清点。
二、各种物资按类存放-顺序编号建卡。凡经批准报残物品和帐外物品-应登记明确-不得与其它物品混杂存放。
三、严格物品验收入库手续-验收人员须清点数字、验收质量后-方可签字办理入库手续。
四、库内不得代存其它物品，除极特殊情况-经院领导特批外，-其它一律拒绝存放。
五、保管人员应了解掌握各类物品的*能用途、使用方法-按领用单限定的品名、数量单价分发各类物品-做到计划供应、满足需要、防止浪费。
六、各种物资不得外供和私用-特殊领用情况必须经院领导批准。
七、库房要保持通风、干燥、清洁-注意安全-做到防火、防盗、
防爆、防潮、防鼠-严谨*火。
医院消防安全管理制度
一、本院消防工作贯彻[预防为主-防消结合"的方针-坚持[谁主管-谁负责"的原则-实行逐级防火责任制。
二、本院每位职工都有维护消防安全-保护消防设施、预防火灾、报告火*、参加灭火的义务-必须严格遵守本制度的各项规定。
三、各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全第一责任人。科室职工在科室消防负责人领导下-做好医疗设备安全检查-用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作-发现火险隐患应及时上报。
四、按消防法规定-确立我院消防安全重点部位:危险品仓库、病区、计算机中心、职工集体宿舍、食堂。
五、凡划定消防安全重点部位和禁止*火区域内-不准擅自动用明火及吸*-因工作需要使用明火(电焊、气焊等)-必须由所在科室报保卫科审批同意后-并采取相应消防安全措施-方可动火施工。
六、凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员-必须经培训上岗-严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。
七、电器产品、燃气用具等物品购臵必须符合国家质量标准-电器设备、线路的使用、安装、铺设和维修-应严格遵守安全*作规程和有关消防技术规定。
八、任何部门和个人(包括集体宿舍住宿人员)-严禁使用热得快、电炉等电热器具-确因工作需要-须经保卫科同意-并落实责任人。不得私有使用煤气灶具-不得私自拉接电线-工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途-严格执行安全用电用火规定。
九、根据消防安全要求-院内配臵相应种类、数量的灭火器材设备-由保卫科负责购臵布局、更换、检查、管理-任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。
十、加强消防安全宣传教育和技术培训-提高职工防火安全责任意识-做到新职工上岗前接受消防安全教育-特殊工种应经安全*作技术培训后持*上岗。
十一、本院消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制-各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识-熟知本部门消防重点-灭火器材*作等-定期向职工宣传消防常识-落实防火措施。
放*科设备保养维修制度
1、放*科设备保养和维修工作必须由放*科专职维修工程师负责。
2、定期维护必须按照规定的日程进行-并做好相应记录。
3、设备*作人员每日开诊前检查设备运行情况-做好相应记录。
4、设备发生故障时-维修人员应在第一时间赶到现场-尽可能排除故障。不能修复时-应立即与有关公司维修人员联系-
并及时向科主任汇报和说明情况。
5、故障情况以及维修过程和结果必须记录在案。
6、设备*能因各种原因达不到使用要求时-必须作好记录-并向科主任汇报。
7、每月记录设备的维修、保养情况-并交给相关人员归档。
院长行政查房制度
一、行政查房由院长或副院长带领，各职能科室负责人参 加。由院办公室安排并组织实施。
二、行政查房每月一次-基本固定于每月第一周星期三上 午-如有变动-另行通知。
三、查房重点内容:
1(危、重病人抢救治疗情况，
2(医疗质量核心制度执行情况和查房质量，
3(医疗安全防范措施执行情况，
4(病历等医疗护理文书书写质量，
5(新技术、新项目的开展情况，
6(医德医风建设情况，
7(主要医疗仪器设备、急救*品应用及管理情况， 8(卫生及后勤保障情况，
9(人员到岗及院内各项规章制度落实情况。
四、行政查房要和现场办公结合起来-凡能立即解决的问 题就地解
决，对暂不能解决的要讲明原因或责成相关科室限期 解决。 五、凡在查房中-院领导确定有关职能科室办理的事项- 职能科室要积极办理-并将办理结果三天之内以书面材料向院 长或分管院长汇报-并报院办公室备案。
六、 院办公室对在查房中提出需要解决的事项要加强督办- 并将承办进展、处理结果向院长或分管院长汇报。
七、行政查房的记录等文字*工作由院办公室负责。
医院人事管理制度
一、在国家劳动人事政策和相关法律、法规、部门规章制度的范围内-根据职工表现、能力、贡献和工作需要-决定对职工的晋升、任免、奖惩、聘用和解聘。
二、根据医院的发展和工作需要设定岗位-根据人员的*特长、工作能力、*素质、道德品质确定人员。
三、*技术人员职称晋升在取得资质的基础上-由院务会研究决定其聘任资格-可以高职低聘-低职高聘-并兑现相关待遇-记入档案。
四、对科室负责人施行聘任制-由院务会研究决定聘任-对不服从领导、工作能力低下、不能团结同志、没有凝聚力的要及时免去其职务。
五、科室工作人员施行双向选择的办法-进行岗位聘任-对不服从科室负责的领导、不能胜任本职工作的-科室有权解聘-报院务会
批准。
六、聘用人员签定1-3年的合同-试用期有1-3个月。
七、医院指派、技术交流需要短期培训的-医院负责费用-*待遇不变。
八、临时聘用人员的待遇按其工作岗位的不同确定。
医院院务公开制度
一、院务公开的主要内容
凡是与医院行政管理、卫生改革密切相关和涉及职工切身利益的重要事项-除党和国家规定的保密事项外-原则上都要在一定范围内采取适当的方式和程序予以公开。
(一)向社会公开的事项
1、规范准则公开。公开医德规范、医务人员行为准则，服务用语、服务规范、服务标准、服务承诺等。
2、医疗收费公开。公开医疗服务价格和*品价格。公开收费项目、标准、范围和批准文号，*品品名、规格、价格和批准文号等，提供规范、明细的门诊病人、住院病人一日收费清单，各项收费按国家规定依法管理。
3、管理制度公开。公开病人就医事项-公开诊疗程序和规章制度-公开进行的检查和手术应该履行的手续，公开医护人员诊治权，公开病员入出院、转院管理，医疗事故处理程序，公开手术安排时间-
病房空床情况-科室设备-公开病人选择医生事项-公开专家姓名、职称、*、门诊及会诊时间，公开医疗纠纷应当依法解决的程序。
4、公开城镇职工基本医疗保险和农医合制度及有关事项。公开医保、农保制度有关纳入医保统筹基金支付范围的诊疗项目审批程序以及医保病人转诊的有关规定。
(二)
1、医院管理公开。公开医院的发展目标、长远规划、改革方案、
2、财务管理公开。公开财务预决算-正常收费，公开*品收支两条线管理执行和返还使用情况:公开社会捐赠-房屋租赁和劳务费收入-投资收益，公开财务支出-成本核算以及专项资金补助-医疗、科研经费的使用管理等情况。
3、职工奖惩公开。公开各级各类先进评选奖励的对象、条件、名额、程序-确定上报人选和评选结果，职工年度考核办法和结果，
4、涉及职工切身利益的事项公开。公开干部和职工的聘任、*调整、奖金和福利分*案-住房调整-购(建)房方案，住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳及使用情况、职工
5、领导干部重要事项公开。述职报告、公务接待费、法人经济
二、院务公开的主要形式
(一)职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。在职代会期间-充分发挥职代会代表团长和各专门委员会(小组)的作用-保
(二)建立院务会、职工、病员座谈会和*议事会制度-定期或
(三)对院外公开事项的公开方式-主要通过媒体、宣传栏、收费价格公开栏等形式及时向社会公开。设立意见箱、投诉电话-建立社会监督员制、患者出院或门诊收费清单查询收费和实行院领导接待日
(四)
1、医院发展目标、长远规划、工作总结、医院重大改革方案-由院有关职能部门拟定-院办公会议研究、职代会审议通过后-以文
2、医院财务收支情况-由财务科提出年度决算报告-经上级主管部门审定后予以公开。院财务工作报告由财务科拟定-经院长批准
3、有关职工*、奖金、福利等方面的规定-如实向职工公开。
4、*技术职称评定的评审条件、职数等有关文件如实向职工公布。职改办负责对申报人员的硬件进行审核-经院办公会议讨论后-
(五)建立院情发布会制度-邀请人大代表、政协委员、机关、团体、企事业、新闻单位、社区群众代表-或以通知书、致病人信函和
院务公开工作由党委统一领导-党政工齐抓共管-职能部门具体承办-纪检、监察部门和工会组织实施监督。医院成立院务公开工作领导小组-下设办公室-具体组织和协调院务公开制度。
请示报告制度
凡有下列情况-必须及时向院领导或有关部门请示报告:
1。严重工伤、重大交通事故、大批中毒、*类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，
2。凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制*品首次临床应用时，
3。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，
4。发生医疗事故或严重差错-损坏或丢失贵重器材和贵重*品-发现成批*品变质时，
5。收治涉及法律和*问题以及有自杀迹象的病员时，
6。购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时，
7。增补、修改医院规章制度、技术*作常规时，
8。工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，
9。参加院外进修学习-接受来院进修人员等。
10。国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务-保*我院医疗保险诊疗工作的有序开展-根据省、市、区医保的有关文件精神-结合我院实际情况-特制定以下管理制度:
1、对医保患者要验*卡、*、人。
2、定期对在院患者进行查房-并有记录。
3、应严格掌握出入院标准-实行宿床制-凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗*患者随身携带-不准交未住院的医疗卡、*放医院管理。
5、建立会诊制度-控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开*、检查治疗的-经查清核实后将进行处罚-并取消医保处方权。
7、严禁串换*品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用-严格执行抗生素使用指导原则等有关规定-实行梯度用*-合理*物配伍-不得滥用*物-不得开人情处方、开[搭车"*。
10、参保病人出院带*应当执行处方规定-一般急*疾病出院带*不
得超过3天用量，慢*疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定-准确、完整地记录诊疗过程。
住院收费处工作制度
一、住院处负责办理入、出院手续。
二、病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院*到住院处办理入院手续方可住院。
三、病员凭*办理入院手续-详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。 十二岁以下病员除填写住址外-还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡、村-联系人的工作单位、地址、以备联系。
四、按照规定收取病员住院预交金。
五、随时掌握病员住院费用情况-并及时向临床科室发出催款通知-催促欠款病员补交预交金。不补 交者暂停记账 ( 危重抢救病员例外 ) 。
六、办理出院手续时-病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后- 病人持结算收据和出院*回病房-病房验*并在出院*加盖科室章-方可出院。
七、严格遵守国家有关财政规定-对住院收费进行监督-严格按标准收费-结算时要认真仔 细逐项结算-防止多收或漏收。
八、每天下午-须将当日所收现金送交院收款员。
九、对出入院病员的各项费用-要及时结账-做到日清月结按时汇总上报财务科。
十、保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题-要追查有 关人员的责任。
挂号工作制度
，(门诊病号-应先挂号后诊病，危重抢救例外，。
，(挂号室分科挂号，病儿先预检后挂号，-开诊前半小时即应挂号。
?(挂号室工作人员要态度和蔼-初诊病历要填齐首页上端各栏-包括姓名、*别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期-留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号*-找出病历-分别送至就诊科室。
，(复诊病员遗失挂号*者-应代为查阅卡片-找到门诊号码-抽出病历-送至就诊科室。
，(同时就诊两个科室或转科病员-重新挂号-会诊例外。
，(挂号诊病当日一次有效-继续就诊应重新挂号。
，(初诊、复诊病历-均应直接送至就诊科室-不能由病员携带。
，(下班前取回当日就诊病历-依次上架。
，(按病历号将各种检验报告贴到病历页上。
社会监督制度
一、医院要设立社会监督电话和意见箱-并有人专人负责管理。 二、建立医院领导与所在地区联系制度-听取和了解所在地区群众的反映与意见。
三、不定期向病人发放[征求意见卡"-进行满意度调查。 四、聘请社会义务监督员-定期召开有关人员座谈会-征求意见。 五、医院须实施下列公开制度。
，一，上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。
，二，公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范。
，三，公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准-公开常用*品价格和自费*品品种。
，四，对出院病人出具其费用结算凭*。
，五，公开重大检查和手术的时间安排。
，六，公开张贴致病人及家属的*-阐明医院服务宗旨-明确优质服务的有关规定。
统计工作制度
一、严格执行-执行上级部门颁布的卫生统计工作制度。
二、在主管院长和信息科的领导下-信息统计部门负责全院医疗业务统计-并逐步实现综合统计的职能。
三、统计室负责有关原始记录表格、院内报表的设计、制定、修改和解释。
四、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作-按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查
签名。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。
五、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核-科学整理-正确计算-保*数字准确、可靠、及时。
六、建立医院统计信息自动化系统-对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。
七、认真执行统计报表制度-严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法-及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表-向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发，统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表-定期向院领导提供详细统计资料-并向各科室反馈信息。
八、定期撰写阶段*的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告-供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时-有关科室应尽力配合-不得弄虚作假。
九、建立健全统计台帐。保*统计资料的连续*、完整*和准确*-为医院积累历史资料-统计资料应妥善保存。
十、做好统计咨询服务-及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。
投诉处理管理制度
1。 医院由医务科负责患者的投诉接待工作-有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报-对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
2。 公布投诉电话、信箱-建立适宜的投诉处理的流程。 3。 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复-若因问题复杂需增加时间进一步调查时-应事先向投诉者告知。
4。 对投诉问题的处理及整改意见-及时向科室反馈与落实的情况。 5。 医院应对投诉事件进行定期分析-要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施-防止类似事件重复发生。
6。 建立完善医患沟通体制-增强医患交流-规范医患沟通内容、形式-交流用语通俗、易懂-增强沟通效果。
病历管理制度
1。加强病历管理-严格遵循和等法规-保*病历资料客观、真实、完整-严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2。配备兼职人员-负责全科住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、住院患者建立病历及保存病案。
3。对病历应有适宜的编号系统-病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久*的编号。
4。要求医师按照的规定书写病历-并加强病历的内涵质量管理-重点是住院病历的环节质量*-为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5。病员出院，死亡，时-由医师按规定的格式填写首页后-由病案管理人员在出院，死亡，后24至72小时内回收病历-并注意检查首页各栏及病历的完整*-不得对回收的病历进行任何形式修改-依
序整理装订病历-由相关人员签字后交病案室存档。
6。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量*人员外-其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历-借阅病案要办理借阅手续-按期归还-应妥善借用病历保管和爱护-不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外-其它院外单位一般不予外借-持介绍信-经医疗管理部门核准-可以摘录病史-
7。有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位-病历封存-或提供病历复印服务应符合等法规的规定。
入、出院工作制度
1。科室有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2。医师在实践中还要依据科室现有医疗资源，人力、技术、设备等，能够承受的程度来决定-是否可收入住院-还是应及时转往上级医院诊疗。
3。每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录-应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态-精神状况的评价-向病人进行说明-取得理解与同意。
4。科室有急危重症及预约的患者优先收住的具体规定及办法-保持，-，张急诊床位。
5。对于需收住重症监护病房等特殊治疗的-应明确地向患者及其
家属告知收住的理由、预期效果及费用-取得理解与同意-患者运送途中要保障其安全。
6。危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外-取得理解与同意-有转院记录-并与上级医院取得联系-必要时可派医务人员护送。
7。患者出院应由主治医师或上级医师查房决定-并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院*、出院小结等文件-并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8。医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服*指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9。每一位出院病人都有出院小结的副本-主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带*、出院的注意事项以及康复指导等。
10。逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访-通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况-以保持服务连贯*。
11。病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者-医师应加以劝阻-充分说明可能造成的不良后果-如说服无效者应报请科主任批准-则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续-方可离院。
探视、陪伴制度
1。探视病员要按规定时间-每次两人。学龄前儿童不得带入病房。
2。探视危重病员-可持病危通知单-随时给予探视。
3。陪伴需严格控制-确需要陪伴者由医师或值班护士决定。
4。探视和陪伴人员必须遵守院规-听从医务人员的指导-不得擅自翻阅病历和其他医疗记录-不得私自将病员带出院外-不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜。要保持病房整洁安静-不准吸*。要爱护财物-节约水电。
5。凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品-应负责赔偿。
社会监督制度
1、科室设立社会监督电话和意见箱-有专人负责管理。
2、建立科室负责人与所在病床联系制度-听取和了解所在病床群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放[征求意见卡"-进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员-定期召开有关人员座谈会-征求意见。
医德教育和医德考核制度
1。科室把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2。认真贯彻执行卫生部颁发的。
3。根据医德规范-结合实际情况-建立医德考核与评价制度-制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法-建立医务人员医德档案。
4。医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5。医务人员的医德考核结果-要作为聘任、任职、提薪、晋升以
及评优的重要条件之一。
6。医德考核成绩优秀者-应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者应进行批评教育，对于严重违反医德规范-触犯行政规章及法律者-应给予相应的处罚。
依法维护病*利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1。1享受平等医疗权-凡病人不分*别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重-都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务，
1。2享受安全有效的诊治-凡病情需要-有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件-都有权获得，
1。3有权要求清洁、安静的医疗环境-并有权知道经管医生及护士的姓名，
1。4有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果-并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的-应向其家属解释。
1。5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段-未经病人及家属的理解和同意-除紧急生命抢救者外-医务人员不得私自进行。
1。6有权了解各种诊治手段的有关情况-如有何副作用-对健康的影响-可能发生的意外及合并症、预后等。
2、有拒绝治疗的权利
2。1病人在法律允许的范围内，精神病、传染病患者的某些情况
属不允许范围，可拒绝治疗-也有权拒绝某些实验*治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2。2在不违反法律规定的范围内-有权自动出院-但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
3、有要求保密的权利
3。1病人在医疗过程中-对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私-有要求保密的权利，
3。2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽*。由异*医务人员进行某些部位的体检治疗时-有权要求第三者在场，
3。3在进行涉及床边会诊、讨论时-可要求不让不涉及其医疗的人参加，有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5。病人在接受治疗的过程中-对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价-无论由谁支付医疗费用-病人有权审查其支付的帐单-并有权要求解释各项支出的用途。
6。病人在享有平等的医疗权-在病人的医疗权利受到侵犯时-病人有权直接提出疑问及提出批评-要求有关医疗单位或人员改正错误-求得医疗。
7。医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤*作和治疗-对这些*作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些*作和治疗的目录-并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
8。医院为维护与尊重病*益-制定服务规范文件与具体措施-对员工进行维护与尊重病*益的教育与培训-措施具体-责任到人。
患者知情同意告知制度
1。患者知情同意即是患者对病情、诊疗，手术，方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利-患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2。履行患者知情同意可根据*作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等
