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第一篇：医院检验科自查报告
为深入实施《病原微生物实验室生物安全管理条例》、贯彻落实《关于印发山东省20xx年人间传染的病原微生物实验室生物安全专项检查工作的通知》卫科教秘〔20xx〕292号文件精神，进一步规范我院实验室生物安全管理，根据卫计委安排，对我院实验室生物安全管理进行自查，自查报告如下：
一、实验室生物安全管理工作、各项规章制度的运行情况：
检验科根据相关条例和制度，对有关生物安全各项规章制度的运行情况进行检查，对存在的问题及时整改；根据人员变动情况重新调整了生物安全管理小组；实验室从事的实验活动均严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查落实情况。
二、病原微生物菌（毒）种的管理及运输
因各方面条件限制我院现未开展病原微生物实验室生物的检查，根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：病原微生物实验室菌（毒）种的管理严格登记制度，收到菌（毒）种后立即进行编号登记，详细记录菌（毒）种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌（毒）种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。菌（毒）种在进行销毁时，灭菌指示标志，灭菌效果，同时做好销毁登记等内容。
三、实验室生物安全突发事件的处理工作
在此次自查中，我院实验室对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的需要。针对发生自然灾害或设施出现故障，制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。同时规范了菌（毒）种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则及皮肤刺伤（破损）的处理原则，并建立了实验室意外事故报告制度。组织科室人员进行生物知识培训，在操作中认真做好个人安全防护。
四、医疗垃圾废物处理工作
为加强医疗废物的安全管理，规范医疗垃圾废物的'安全管理，检验科对照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，自查了医疗废物管理的规章制度，是否按照《医疗废物分类目录》及《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》对医疗垃圾废物进行分类收集，包装物、容器是否符合标准，警示物是否醒目，是否存在医疗废物混入生活垃圾的情况。
五、存在的不足：
标本与试剂放置同一冷藏箱，院方已及时为检验科增加一台冰箱（整改中），更新实验室生物安全防护设备。
六、提高意识
加强学习组织检验人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行全面系统的学习，建立健全执行各项规章制度,严格遵守相关技术规范和标准,保证临床检验质量。加强了个人安全防护，并要求检验人员严格遵守标准的操作规程进行检验。
通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员的认知，加强管理，采取有效整改措施，确保实验室工作安全。
第二篇：科室感控自查报告
依据县消防大队的要求，严防各类安全事故尤其是火灾的发生，切实爱护人民群众的生命财产安全。我单位加强了消防安全自查，现将工作开展状况报告如下：
一、领导重视，落实责任。
根据有关消防法的要求，我院领导班子特别重视特地召集相关部门讨论部署，落实制度、责任到人，本着“谁主管、谁负责”的原则，仔细开展各科室安全自查工作。同时分管院长牵头，总务科组织相关科室人员对全院的消防设施、电器设备线路、各库房重地、锅炉、高压氧舱等高压容器场所、有周密仪器的重点科室部门进展了全面细致的安全大检查。要求各科室提高警觉，随时检查，并仔细履行安全防火措施，准时上报可能存在的火灾隐患，以便准时处理，坚决杜绝火灾事故的发生。
二、仔细自查，消退隐患。
从检查的结果来看，我院消防安全总体状况良好，各个消防通道畅通无堵塞现象。各项防火标志及疏散标志明显，消防器材配备齐全，消防给水设施及消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等各消防设施及录像监控设备运行良好。
三、进一步加大宣传力度，切实做到提高全员警觉性。
⑴全面加强消防安全宣传工作，提高全院职工的'消防安全意识。通过院报、信息电子屏等形式的宣传活动，使消防安全学问人人皆知，切实营造一个全院参加消防工作的良好气氛。
⑵加大消防培训工作的力度，促使全院职工把握火灾通报流程及灭火设备的操作。一是会扑救初期火灾，能够准时精确报告火灾发生的地点、场所以及联系方式，懂得使用灭火器，懂得处置初起火灾；二是会自救逃命，能够随时把握所处环境的疏散路线和安全出口，懂得疏散通道、安全出口不畅的危急性，维护自己的消防安全权益，在火灾发生时懂得如何自救和疏散群众。
⑶加强消防安全隐患整治行动，确保畅通无阻。即确保消防安全疏散通道和安全出口畅通，疏散指示标志和应急照明灯具齐备有效。
通过宣传、培训、检查使全体员工提高了消防安全意识，提高了一旦消失火情的处置力量，夯实消防根底。
第三篇：医院感染自查报告
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报
追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
第四篇：医院科室院感自查自纠报告
为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：
一、机构、人员与制度：
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。
二、采购与验收：
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、落实规范药房管理制度：
严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。
四、药品储存与养护：
仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。
五、药品的调配：
药剂人员调配药品时，必须凭注册的'执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、不良反应监测：
建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
七、特殊药品：
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。
八、检查中发现的问题：
通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。
在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。
第五篇：检验科艾滋病感染安全隐患自查报告书
检验科艾滋病感染安全隐患自查报告书
按照医院要求，我科针对艾滋病感染安全隐患的管理、安全等方面进行了全面的自查自纠检查。经过集中学习讨论和各专业组的实地自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了目前存在的一些隐患，制定了相应的改进措施。现总结汇报如下：
1、标本质量与送检： 临床送检的大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。
存在问题：标本的送检不统一，有护工，有家属，有患者本人。不符合医院标本送检的相关要求，存在安全隐患。
临床医生对标本的采集的知识缺乏学习，有不合格标本送检，导致结果不符合临床，临床反而抱怨检验科的结果不准。
2、标本的采集：检验科的采血集中在门诊化验室，能够严格执行“一人、一针、一管、一带”，采血后的医疗垃圾按照医院相关规定处理，检验科所有医疗垃圾能够按照感控部工作要求进行无害化处理。
3、室内质量控制：能够认真开展检验质量的控制，坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。常规工作的质量控制良好。但值班期间的急诊传染八项检验目前采用一种快检试剂，追求了速度就不能保证质量，存在假阳性和假阴性的问题。建议改进为值班期间首先用快检试剂检测，标本保留在第二天工作日用另一种试剂进行复检，发出两份报告，以保证检验结果的可靠性。收费按照两次检测收费。
4、室间质量控制：能按年度参加陕西省、卫生部的HIV抗体项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量小组的严格控制。分析仪器有测定数值的校准，分析仪器测定结果在合理的可接受范围内。
5、服务能力：能按时发报告，检验报告及时，但缺乏叫号机和自助取单机，建议医院配备。另外门诊服务水平和质量仍要不断提高。今后继续加强职业道德教育和三基培训，创建文明服务窗口。
6、存在的问题：
（1）根据卫生部《全国艾滋病检测工作管理办法》“第七条 开展艾滋病检测工作的实验室要经过技术和条件验收，未经验收或验收不合格的实验室不得开展艾滋病检测工作”。我科在医院的要求下于2007年通过了“艾滋病检测筛查实验室”的省级验收，十年来一直按照相关规定认真完成相关工作，发现和确诊了大量艾滋病感染者，为保证医院的医疗安全做出了积极贡献，多年参加上级各项检查均保持合格。但是由于其他科室违规非法开展传染四项并强制要求临床重复检验，并恶性低价竞争，导致同一家医院两个科室开展同一种检验项目，收费标准不统一，检验方法不统一，检验结果不统一，给医院的安全管理埋下巨大风险。建议医院按照卫计委 “临床实验室管理办法”“全国艾滋病检测工作管理办法”等相关法规，规范我院滥开临床检验项目的状况。
（2）医院对护工缺乏传染病防护的基本教育，将标本及申请单混合放置，随意处置标本，随意触摸医院非污染区，存在安全隐患。
通过本次自查自纠检查，对提高我科安全管理和检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。
感谢医疗工作部、感染控制部、门诊办多年来对我科工作的大力支持！
检验科 2017.2.15
