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第一篇：医院科室院感自查自纠报告
根据xx〔20xx〕21号文件《关于印发全县药品生产流通领域集中整治行动工作方案的通知》精神，我0立足实际，突出重点，对本0药品安全管理工作进行全面自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，严格落实药品安全责任。
3月10日，卫生院成立了由院长、副院长、科主任、药房人员等组成的卫生院药品安全集中整治工作领导小组，由领导小组实行统筹用药安全专项整治工作，组织开展了药品安全形势分析，及时消除了本院的药品安全隐患。
二、广泛宣传，着力营造良好的安全用药环境。
3月15日我院组织开展药品安全知识讲座，加强合理用药和基本药物知识的宣传教育，使本院职工牢固树立用药安全意识，规范医疗行为，提高用药水平，确保用药安全。
三、高度重视，积极开展药品安全自查活动。
3月25日我院组织对中西药房所有库存药品进行逐一清查，清查项目包括药品生产企业、批准文号、有效期、外观质量等，清查未发现以食品、消毒产品、保健食品、冒充药品使用的情况，未发现过期失效、霉烂变质及国家食品药品监督管理局公布的铬含量超标药品。
四、规范进药，优先使用基本药物。
本院使用的'基本药物采购一律通过00省医药集中采购平台网上报送采购计划，由省基本药物配送招标企业进行统一配送，所有药品一律进行零差率销售。
五、严格把关，切实加强药品质量管理。
购进的药品严格按照规定逐一验收，并建立了真实，完整的药品购进验收记录，做到每个批次、每个品种质量验收合格登记入库，指定专人每天登记中西药房及库房室内温湿度，做好药品的在库养护工作，药品储存按要求分类陈列和存放。药品在出库调剂发放时杜绝霉烂破损、风化变色、过期失效等质量问题，把药品质量责任落实到每个岗位责任人。
六、提高认识， 严格落实各项规章制度。
根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，我院积极落实处方点评制度，由专人定期对卫生院处方质量进行点评分析，并将处方点评结果通过公示栏刊登。每月对住院医师抗菌药使用量进行双排序统计，对过度使用抗菌药物行为进行检查，把不合格处方和病历纳入各科室年终考核及奖惩范畴。
第二篇：院感自查报告
为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情；急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。对此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、进一步完善急诊“绿色通道”。建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救―院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。
二、加强业务学习。重点针对年青医师、护士。外科组轮科医师反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治；开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率，尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。加强急救操作技能的`培训，如气管插管、心电除颤、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
三、加强医疗质量管理，落实核心制度。强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。遇重大抢救及时通知科主任或本科副2班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢救工作。
四、加强思想教育，增强责任心。针对自查督查过程中暴露个别医生责任心不强问题进行严肃批评教育，促使其及时改正。进一步增强医护人员的风险意思。强调规范操作、规范书写各种记录，对危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，并认真细致、及时准确地做好各种相关记录，不得以任何借口推诿或推迟抢救病人，并实行“先抢救后收费”原则，防范医疗纠纷的发生。
五、加大科室管理力度，规范收治急诊病人。由于目前急诊基础设施、设备简陋，收治病人又受制于各自科室的压力，本位主义思想严重，因此不规范收治病人现象时有发生。针对这个问题我科将加强医生规范医疗行为方面的教育，增强大家医疗质量安全意思，加大管理力度，对个别医生采取重点教育、警告、处罚相结合措施，督促其及时改正。对屡教不改者上报医院有关管理部门另行处理。
六、坚决杜绝乱收费、乱加价、开单提成等不正之风，进一下规范职业行为，患者满意率有较大提高。
第三篇：院感自查报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.
二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【20xx】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（20xx）第xx号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（20xx）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
歙县昌仁医院院感办
20xx年10月15日
第四篇：院感自查报告
根据《鄂卫办通（2012）420》号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇2012年基本公共卫生工作自查情况报告如下：
一、项目工作完成情况
1、预防接种
xx卫生院预防接种门诊1-10月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241 份，水痘疫苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支,均符合新农合报销。
2、老年人保健
我镇60岁以上老年人共 3526 人，体检管理1834 人次，查血糖、血压1834 人次，查出高血压282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3 次。
3、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，2012年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期进行随访，及时进行网络录入。
4、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。
5、传染病防治
（1）强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，1-10月共及时准确报告传染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。
（2）突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。
6、艾滋病预防控制
（1）进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治艾滋病防治知识和政策不少于3次，“12・1世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。
（2）加大安全套推广使用力度。
（3）全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。
二、存在的主要问题
我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：
1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
2.措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的指导和督导作用。
3.工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。
三、下一步工作计划
（1）健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
（2）加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。
（3）改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。
xx卫生院
2012年12月
第五篇：院感自查报告
为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。
通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点、
1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。
2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。
3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、职业卫生安全防护措施落实不到位。
5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。
针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施、
1、加强科室院感质控小组活动
张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有、手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。
2、完善医院感染管理规章制度
制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括、清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
3、强化医院感染预防与控制基础管理
（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。
（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。
（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。
（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。
（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。
4、加强重点环节的管理
对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。
5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制
加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。
6、进一步加强医疗废物的管理
严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。
