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第一篇：院感自查报告
新型农村合作医疗制度作为一项代表最广大农民利益的“民心工程”和“德政工程”，将会从根本上解决农民看病难、看大病更难以及因病致贫、因病返贫的问题。我院作为农村合作医疗定点医院，在市、县卫生行政部门的领导下，加强组织领导，强化内部质量管理，严格执行关于合作医疗定点医疗机构的有关规章制度和各项管理制度。
一、新农合管理
1.农合资金使用与管理
按照市、县卫生局的安排，我院及时成立了合作医疗办公室，由院长具体负责，办公室由二名同志组成，职能明确，职责落实。建立健全了我院的合作医疗服务管理制度，诊疗项目、服务设施项目、用药范围、收费标准三公开。新农合帐目资料齐全规范。对住院病人实行电话通知领钱，确保出院病人能够及时得到补助。不存在虚假、挪用、挤占、超范围使用新农合资金等违规问题。
2．凡是我院门诊病人报销时必须提供收费室打出的门诊发票及医生开具的新农合双处方。对于住院病人要求有入院记录，审核单，病历，出院结算发票等有关资料。
3.新农合补偿以后会逐月公示在乡、村公示栏上。
二、医疗服务行为
我院就诊患者所患疾病符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、符合实行手术分级管理的要求，无超范围服务行为。
日常管理和报销补偿严格按新农合的制度执行，无假冒参合身份就医现象；无弄虚作假、虚拟住院病人，伪造病历、处方、收费票据等骗取新农合基金等行为。
抽查了医院5-10种销量大、价格高的药品，并与河南省最高限价进行核对，无超标准使用药物，查看了病人病案的医嘱用药，并与我院上报新农合结算的药品目录进行核对，无差别。没有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内的行为，无擅自取消或降低住院起付线、擅自提高补偿比例行为，补偿凭证载明的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额完全一致。
查看了我院夜间病人入住情况，与病案及日报表进行核对，没有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为。检查了医院的财务报表，药品进销存明细账，并与医院结报信息中的用量进行核对，完全一致。
三、财会、物价管理
我院严格按照河南省新农合服务项目价格进行收费，不存在自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。我院严格执行药品招标配送管理，实行药品零差价。库存与药品帐、药品使用情况相符，有药品出入库制度。
四、行业作风建设
我院制定了完善的投诉处理制度、设置了投诉电话、投诉信箱，及时处理患者投诉问题。设置了新农合政策宣传栏、公示栏，公示内容完整、规范、并及时更新。
第二篇：医院感染自查报告
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报
追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
第三篇：院感自查报告
为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。
通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点、
1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。
2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。
3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、职业卫生安全防护措施落实不到位。
5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。
针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施、
1、加强科室院感质控小组活动
张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有、手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。
2、完善医院感染管理规章制度
制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括、清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
3、强化医院感染预防与控制基础管理
（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。
（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。
（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。
（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。
（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。
4、加强重点环节的管理
对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。
5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制
加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。
6、进一步加强医疗废物的管理
严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。
第四篇：院感自查报告
根据《鄂卫办通（2012）420》号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇2012年基本公共卫生工作自查情况报告如下：
一、项目工作完成情况
1、预防接种
xx卫生院预防接种门诊1-10月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241 份，水痘疫苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支,均符合新农合报销。
2、老年人保健
我镇60岁以上老年人共 3526 人，体检管理1834 人次，查血糖、血压1834 人次，查出高血压282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3 次。
3、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，2012年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期进行随访，及时进行网络录入。
4、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。
5、传染病防治
（1）强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，1-10月共及时准确报告传染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。
（2）突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。
6、艾滋病预防控制
（1）进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治艾滋病防治知识和政策不少于3次，“12・1世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。
（2）加大安全套推广使用力度。
（3）全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。
二、存在的主要问题
我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：
1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
2.措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的指导和督导作用。
3.工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。
三、下一步工作计划
（1）健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
（2）加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。
（3）改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。
xx卫生院
2012年12月
第五篇：院感自查报告
在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本院内感染控制工作自查报告如下：
一、抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。
二、在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。
三、科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。
四、科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。
五、垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。
六、棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。
七、每月向院感办交科室抗生素应用情况。
但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。
20xx年1月05日
