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第一篇：医院科室院感自查自纠报告
20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。
一、行动概况
自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。
二、监督情况
三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。
各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。
三、行政处罚情况
三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。
行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。
四、行动成效
经过三年行动的努力，不仅医疗机构的.依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：
1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。
2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。
3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。
五、下一步工作
1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果
根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。
2.进一步完善依法执业监管机制
各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。
3.进一步提升依法执业监管能力
各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。
第二篇：医院科室院感自查自纠报告
院感组根据医院部署要求，于6月17日――6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结 汇报如下：
一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。
2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。
3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。
4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。
5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。
7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。
8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。
9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的.院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况， 5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。
二、本次检查的内容
1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。
2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。
3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善， C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。
三、工作中的亮点
1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。
2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。
3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。
消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。 微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
4、医务人员医院感染控制意识逐步提高
检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。
四、工作中的不足
1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；
2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。
3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。
4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。
5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。
通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。
