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第一篇：规范医院*房建设的自查报告
为了进一步提高医疗机构的管理水平，保*病患用上安全有效的*品。根据卫生局和食品*品监管局联合下发的相关文件要求，为做好*房规范化管理工作，我们依照、等有关文件要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
我晋中开发区脑瘫康复医院是晋中市唯一一家治疗脑*瘫痪的一级*等专科医院，是晋中市残疾人联合会脑瘫、肢体残疾康复定点医院、社会医疗保险、新农合定点医院。医院创建于20xx年，现有职工60余人，党、政、工、团组织健全，拥有一套先进的管理体制。王玲玲院长虽是一名残疾人，却身残志坚，通过潜心研究，独创了医瘫盘龙针针法，填补了脑瘫界的一项空白，不断受到国内国外脑瘫专家的好评与赞同。目前慕名前来接受治疗的来自国内、外脑瘫患儿共9000余名。得到各级*及省、市残联的高度重视，20xx年6月10日全国人大内务司法委员会副主任委员*在执法视察工作中，给予我院高度评价向王院长学习，为我国残疾人事业做出更大的 贡献。
我院自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、优质服务的办院原则，无*品经营违法行为，所经营*品无质量事故发生。我院是一家康复专科医院，*品品种使用较局限，因此*房在岗执业人员1人，经*品*培训后，主要从事*品质量管理、验收及日常养护工作。我院充分利用有限的空间，尽可能的对*房进行合理布局，完善设备，达到了*品分类储存的要求。成立了以常务副院长为组长的规范化*房管理小组，制定了11项规章管理制度，积极采取有效措施，不断加强学习培训，提高*房管理人员的综合素质。坚持依法经营，强化内部管理，建立了*品管理的长效机制，确保了*品质量，真正地为保*用*安全有效做积极的贡献。
二、主要实施过程和自查情况
(一)健全机构、完善各项管理制度
我院重新组建*事管理委员会，以*学*技术人员为主要组成，明确各人员的职责，认真贯彻执行及相关法律法规，结合我院实际情况制定了各项管理制度并上墙明示，为把我院*品管理的各个环节有机的结合起来，使我院的*品管理工作有条不紊的进行，避免不良事件的发生，同时积极响应上级主管部门的政策方针，完成规范*房建设的各项指标工作。
(二)加强教育培训，提高*事从业人员的整体质量管理素质。
为提高人员综合素质，我院除积极参加上级医*行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本院制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训及从业人员道德教育等。不足之处是对于*品*知识的再教育主要形式是从业人员自学，缺少正式培训，我院将进一步加强这方面的培训教育。医院对直接接触*品的从业人员定期安排体检，并建立健康档案。做到*品从业人员持三*上岗。
(三)设施设备
我院力求在现有的环境基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升并改迁*房位置。配备和更新干湿度计、*品货架。购进空调、加湿器等设施，改善*房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理。
(四)进货管理
1、严把*品购进关。对于每种*品的供货单位均进行严格的资格验*，索取有效的或和、配货人员备案表等复印件(盖红章)建档，确保采购*品合法*100%。执行质量第一，规范经营的质量方针。与供货单位签订*品质量保*协议书，*品购进凭*完整真实，严把*品采购质量关。
2、验收人员依照法定标准对购进*品按照规定进行*品质量验收，保*入库*品验收合格率100%，对不合格*品坚决予以拒收。对验收合格准予入库的*品逐一进行登记。
(五)储存与养护
1、认真做好*品养护。严格按*理化*质和储存条件进行存放和养护，确保在库*品质量完好。
2、每天做好温湿度记录，及时调整*房温湿度，发现问题及时上报。
3、建立近效期*品公示栏。定期对近效期*品进行催销、公示。
(六)特殊*品的管理:
我院是康复专科医院，没有使用特殊类*品，但我院仍认真学习相关知识，坚决杜绝特殊*品管理混乱的现象发生。
(七)*品调配使用及处方管理
我院*品调配人员由*学*技术职务任职资格和资质的人员承当。凭医师处方为患儿调配*品，严格执行四查十对，发出*品发出时按医嘱注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家属进行相应的用*交待与指导。完成处方调剂后，在处方上签名，明确责任人。对于不规范处方或不能判定其合法*的处方，不予调剂。
(八)*品不良反应工作的实施
对重点*品不良反应发生情况进行跟踪监测，一旦发现有*品不良反应的现象发生，及时上报国家*品不良反应监测网，并及时追回*品，并对患者进行跟踪服务。保**品安全有效及患者的用*安全。
三、自查总结及存在问题的解决方案
一直以来，在上级*品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，逐渐完善质量管理体系，加强自身建设。经过自查:基本符合*品主管部门规定的条件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更细致化工作理念。 具体如下:
1、做到索取合法有效的、;
2、无违法经营假劣*品行为;
3、质量负责人和质量管理负责人均持有相关*件，没有无*上岗的现象;
4、为便于建立*品使用长效监管机制，我院拟在明年利用计算机管理信息系统，实现*品购进、储存、销售等经营环节全过程质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存*品动态进行有效管理;
5、同时，我们对发现的一些问题与不足积极采取措施认真整改。主要表现:一是改迁*房位置，改善*品储存条件和温度调节设施，满足*品储存温度要求;制度上墙，建立公示栏等管理配备设施进一步跟进。二是对员工的相关业务培训将进一步加强;三是对*品质量管理工作自查的能力仍需进一步提高;四是要进一步做好*品质量查询和*品不良反应调查工作，及时上报。
第二篇：医院自查报告
为贯彻落实区卫计委、区纠风办《武昌区卫计委关于印发武昌区医疗机构过度医疗专项整治活动实施方案的通知》武昌卫计〔20xx〕11 号文件精神，以提高我院医务人员服务素质，提升医院整体服务水平，巩固促进卫生事业全面健康发展，加强行业作风建设。根据专项整治工作通知中的要求，本院积极安排部署，结合我院情况，制定了切实可行的整改措施，扎实开展自查自纠活动，现将情况汇报如下。
一、基本情况
（一）加强领导、建全组织。为加强专项整治工作的顺利进行，成立了以院长郑柏雄为组长，（分管专项整治工作）、杨兵为副组长，相关科部主任为成员的专项整治工作领导小组，负责组织、协调、督导、检查、整改等各项工作。4月11日组织召开了全院职工动员大会，使全院职工认识到开展此项工作的重要性，从而保证各项工作落到实处。
（二）加强宣传教育、严肃行业纪律。专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点，严格执行纪律，定期开展了督导检查，医院公开向社会服务承诺书，坚决不过度医疗，不过度检查和乱收费等情况发生。设立专项整治投诉电话1部、发满意度调查意见表30余份、在门诊大厅电子显示屏滚动播出等多种方式接受社会监督，针对发现的问题，进行严格追究相关科室和直接责任人的责任，全面促进了医德医风建设根本好转。
二、检查情况
全院8个科室共计20份归档病历，按照“方案”治理要求，设计了检查项目表，统一检查内容和标准，由医务科和护理部牵头，组织部分科室主任进行逐一检查。抽查结果显示：未发现过度检查、重复检查、用高价药、滥用抗生素、延长疗程或住院时间等违规情况。针对本院的药品、医疗设备、医用材料、化验试剂、疫苗等采购，全面进行了清理核查，没有发现以各种名义收受回扣、提成、红包和其他不正当利益；有医疗行为服务的科室和医务人员个人没有接受患者及家属的红包、吃请或馈赠等现象发生。存在问题：诊断欠完整、病程记录简单，少数医务人员服务意识淡薄，对待病人态度生硬，影响了本院整体形象。
三、整改措施
针对自查出来的问题，采取以下整改措施：
（一）加强教育引导、强化服务理念。开展法律法规、纪律警示、职业道德教育培训，增强干部职工自觉抵制不正之风意识，筑牢思想道德和法纪防线。
（二）加强制度建设、建立长效机制。坚持每周例会制度，定期开展业务培训，引导医务人员合理诊断、合理治疗、合理用药，经常性开展处方点评工作，对于不合格处方，及时提出指导意见及改正措施。
（三）加强监督检查、严肃工作纪律。针对患者反映的问题，及时进行核实调查情况属实的，严格按照医院管理制度和绩效考核方案规定追究相关责任人责任，并与年度考核、评先、评优、聘用相联系，情节严重的，影响较大的，按照有关规定从重处理。
（四）坚持严格国家物价政策，规范收费项目、标准，杜绝在医疗服务中自立项目、分解收费项目、重复计费等问题。
第三篇：医院自查报告
一、20xx年履职尽责情况
(一)民主集中制执行情况
1、医院领导班子能够认真贯彻民主集中制，凡涉及医院管理办法、考核细则、人事、财务等重大事项，都由领导班子集体研究决定。
2、医院各项管理费用都能根据医院工作实际，严格遵照农场制定的管理费使用办法，管理费使用合理，并能做到透明、公开。
(二)党的群众路线教育实践活动开展情况
1、解决“四风”方面问题情况：通过征求意见、农场领导点评、班子自查，医院领导班子查找了13条问题和不足，制定了6条整改措施;班子成员对照“四风的表现，认真查找了存在的问题和不足，班子和班子成员个人都列出了问题整改清单。
2、解决群众切身利益问题情况：利用农贸大集开展卫生健康知识宣传**次，深入社区和管理区为居民义诊2次;开展了健康教育讲座**次;讲座内容有：高血压、糖尿病的防治，参加人数**人，发放宣传单**张;利用大集为全场群众义诊**次;对辖区内0-6岁儿童**人全部建立了电子信息档案和纸质档案;对慢性病患者进行了体检;向慈善机构捐款**元，开展“一帮一”活动为低收入家庭担保贷款**万元。
(三)党建及党风廉政建设责任制落实情况
1、认真开展党员教育、党员管理、党内监督、党员发展工作。医院党支部现有党员**人，其中在岗党员**人，退休党员**名。全年召开支委会 18 次，支部大会6次，上党课4 次。支部能够通过落实“三会一课”制度，加强对党员的学习教育管理，对党员进行宗旨、理想信念教育，党性、党内法规教育，组织党员观看学习纪录片，开展正面典型教育，教育党员在工作和生活中要发挥先锋模范作用。
2、抓党风廉政建设责任制落实情况：结合卫生行业开展的“九不准”要求，组织医护人员全员参加“九不准”网上培训学习，每名医护人员撰写了学习心得体会;针对存在的违法案件，医院领导班子从中吸取教训，制定了《离休干部药费管理办法》，堵塞了离休干部在药费报销方面存在的漏洞;医院开展了“七查七治”自查自纠，从源头上杜绝吃、请、收受、索取等不良行业之风的发生。
(四)党员干部队伍建设情况
医院党支部没有失联党员，从结构上看存在年龄偏大现像。20xx年党支部组织党员学习了《中国共产党发展党员工作实施细则》和发展党员程序，进一步规范了入党积极分子的考察培养程序和发展新党员的标准。在新党员发展上，支部注重在一线优秀年轻人中发展党员，20xx年发展党员1名，开除党籍*人，20xx年计划发展*名新党员。
(五)其他重要工作完成情况
1、群团工作。一是结合医德医风教育，组织党员干部学习了《公民道德建设实施纲要》、《十佳最美乡村医生先进事迹》、《时代楷模徐克成和朱彦夫的先进事迹》，教育医护人员讲诚信、守法纪、尽义务。二是充分利用元旦、“三八”妇女节、“5・12”护士节和党的生日，结合卫生行业特点，组织医护人员，自编自演文艺节目，开展护理技能比赛，树立良好的医务工作者形象。三是发挥青年团员优势，全年在***上稿**篇;**网上稿*篇。医院党支部向农场党委推荐优秀北大荒人*名。
2、安全、维护稳定工作。一是组织党员干部重点学习了《***20xx年普法依法治理工作要点》、《中华人民共和国消防法》及消防栓和灭火器的使用方法，让党员干部远离邪教，掌握相关的消防安全知识。二是坚持对安全工作每月支部会例会、检查制度，重点对矛盾纠纷和安全隐患进行排查。对存在的不安全隐患，及时整改，确保医院职工思想稳定，工作、学习和生活有序。
3、制定了《“一优三好”活动实施方案》，党支部通过“三抓一学”，即抓医护人员思想建设、道德建设、礼仪建设、学习行业先进精神，用理论和道德修养统一党员干部的思想;解决医护人员业务水平不精、服务本领不强等问题。
4、医院党支部借鉴***医院的做法，制定了《社区卫生服务中心实践培训计划》，分三个模块，23个卫生服务项目，从6月中旬到10月上旬，用60个学时，进行了全员培训。
5、制定了《卫生系统善治延军实施方案》，认真落实了临床路径、《临床技术操作规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和首诊负责、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班等核心制度，保障了医疗质量和医疗安全。今年共接治门诊患者6000余人次，收治住院患者240余人次，平均床位周转率为10天，治愈率为95%。临床及门诊抗菌药物应用及合理化使用，使用率均未超过使用受限。
6、基本公共卫生服务完成情况：20xx年新建档案*人、合计*人、建档率*%，其中电子档案*人、建档率*%。辖区内0-6岁儿童*名、全部建立预防接种证和预防接种卡建证、建卡率100%，接种疫苗×人次、二类疫苗(包括成人)接种共计×剂次、无异常反应、各种报表及时准确。辖区内65岁以上老年人×人，共签约并进行免费体检*人，针对行动不便的老年人入户进行随访*人。现有高血压患者*人、做到至少4次面对面随访、一次免费体检。对辖区内*名Ⅱ型糖尿病患者、每季度提供一次免费空腹血糖监测、定时随访、每年至少4次面对面随访。辖区重型精神病人*人、其中精神分裂症*人。对重型精神病患者做到1年一次免费体检。
7、实行绩效工资考核：医务人员实行定岗位、定职责、定任务、定奖惩的目标管理责任制，根据其完成工作目标任务的考核情况，统一核算和分配，实行同工同酬，多劳多得，少劳少得，不劳不得，个人收入与任务考核、单位效益挂钩的绩效工资制。
8、重点学习了《***20xx年普法依法治理工作要点》、《中华人民共和国消防法》及消防栓和灭火器的使用方法，让党员干部远离邪教，掌握相关的消防安全知识。坚持对安全工作每月支部会例会、检查制度，重点对矛盾纠纷和安全隐患进行排查。对存在的不安全隐患，及时整改，确保医院职工思想稳定，工作、学习和生活有序。
二、存在的问题原因及整改措施
(一) 存在的问题
1、人才短缺，特别是中医，器械相对老化落后。
2、宗旨意识、服务质量还有待于进一步提高。
3、对政治理论学习的重要性认识不够;政治理论学习的时间不够;政治敏感性不强，对错误言论和腐朽思想没有及时抵制。
4、在制度落实上，力度不够，没有推进到位，在上下班、着装礼仪等方面还存在问题。
(二)原因及措施
1、医院在康复、B超、外科、检验、护理等专业方面，派出医护人员到上级医院进行专业技术培训。
2、规范门面装饰、规范人员配备、规范着装统一、规范科室设置、规范工作流程、规范文明用语、规范药品管理、规范收费价格、规范技术标准、规范服务内容。
3、领导班子要加强学习，不断提高班子整体党性修养;严格落实民主管理大会通过的《医院管理办法》和《五项考核细则》，进一步转变工作作风，提高服务质量。
4、通过管理局卫生局公开招考卫生人才。
三、20xx年工作思路。
1、做好党员干部直接联系群众工作，忠实践行全心全意为人民服务的根本宗旨，进一步转变工作作风，党员干部进社区、经常与职工谈心、深入科室搞调研，更好地团结带领全院广大职工群众为实现目标而努力。
2、要继续开展“一优三好”活动。重点抓好干部队伍建设和作风建设，突出行业特点，树立好窗口服务单位良好形象
3、结合身边的案例，抓好党风廉政教育和干部监督工作，增强拒腐防变和抵御风险能力。
4、在规范社区卫生服务上，全面提升社区卫生服务人员的整体形象，树立良好的社区医生和社区护士形象，以实际行动换来自己的执业威信，进一步提高辖区居民对社区卫生服务工作的满意率。
5、深化绩效工资改革，向垦区社区卫生服务示范单位学习，把公共卫生服务工作做实。
6、计划在惠安小区、4队设立静点室。
7、年终卫生局考核，争取前五名排名。
第四篇：医院作风建设自查报告
医院管理处机关作风建设自查报告
发布人: 王曦
近年来，医院管理处党支部在校党委和校部机关党委的领导下，积极按照机关作风建设的有关文件精神加强和改进本部门的作风建设，本着实事求是，科学严谨的态度，以“改进
工作作风，提高服务效能”为载体，围绕支部建设、服务师生等方面，扎实有序地开展了一些工作，取得了一些进展。
一、加强领导，积极动员，明确责任要求
医院管理处党支部能够认真贯彻学校党委及机关党委有关的文件精神，始终把作风建
设作为一项长期的基本工作来做，把领导班子作为作风建设的主体，并成立了医院管理处
机关作风建设领导小组，制定了《医院管理处关于进一步加强作风建设的实施方案》。处领
导班子多次在处长办公会上强调加强作风建设的重要性，逐步明确了指导思想、工作方向等。我处在今年 5 月正式更名后，根据调整后的工作职能重新确定了以“统筹、协调、规范
监管”为核心的职能定位，以“和谐、进取、敬业、高效”为核心的团队精神和以“服务医院建 设、经营、改革与发展”为核心的工作宗旨，并张贴上墙，形成了富有特色的处室文化。严格
执行领导干部廉洁从政的有关规定，按照“一岗双责”的要求，强化责任目标，一级抓一级，层层抓落实。
对于作风建设和创先争优等方面的材料，我们设立了专门档案资料卷宗，实行集中管理
将作风建设列入议事日程，融入各项工作，与业务管理工作同步部署，并将其纳入到领导
干部考核测评指标当中。
二、多措并举，改善服务，切实加强处室作风建设
（一）加强理论及业务学习，增强服务能力
我处一直将理论学习作为加强党员思想建设的首要途径。经常在利用支部会议的时间组织大家集体学习国家和学校下发的各类关于作风建设和廉政建设的文件以及各级领导 的重要讲话，并对内容进行详细的解读，领会其中的精神。积极组织大家观看各类作风和
廉政建设宣传教育片和学校举办的各类展览，在加强党员干部转变工作作风和廉洁从政意
识的同时也陶冶了情操。
为积极响应学校关于建设学习型机关的号召，我处将业务学习贯穿于日常工作生活当
中。为了切实提高工作人员的整体素质，我处于去年专门购置了一批业务知识图书，建立了图书角，方便了工作和生活中的查阅和学习，丰富了大家的精神生活。今年我处制定了《
医院管理处 2011 年度内部业务学习计划》，把办公自动化、公文写作、内部规则制度、会议
筹备知识等作为培训内容，要求 45 岁以下的党员干部必须参加培训，并将其作为年终业绩
考核的重要指标之一。
我处还积极派人参加卫生部、省卫生厅等上级行政部门组织举办的各种业务培训，特别
是在我省即将开展的住院医师规范化培训方面投入了大量精力，除加强自身的学习研究以
外，我们还组织各附属医院培训部的负责人到上海等发达城市进行调研学习，撰写了调研
报告。对于每次培训，参加人员都在培训结束后将培训内容制作成 PPT，在处内进行成果汇报演示。
（二）调整职能分工，完善制度建设
我处始终把制度保障作为加强机关作风建设的一项长期的基本工作来抓，经过多年的完善和改进，逐步建立了一些符合本部门实际的工作制度。2009 年我们将细化后的职责分
工、制度规范和办事流程等汇编成册，并于去年完成了再版工作。针对机关作风建设工作，我们专门制定了《医院管理处工作规则》、《医院管理处综合管理制度》、《医院管理处工作人
员行为规范》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等制度规范等 10项，工作流程三项。今年我处更名后，将内设科室和相应的岗位职责进行了重新调整和分配，各科室也将所负责的工作进行了全面的梳理，并陆续制定了几项规章制度。我处已计划明年上半年再次扩充和修订制度汇编，作为完善部门制度建设的重要保障。
（三）加强信息化建设，提高工作效率
信息化建设作为提高工作效率的重要手段是本届领导班子上任以来主抓的重点工作之 一。我处网站自 2009 年年初全面升级以来，不断修正完善，充实内容，及时将各类文件信息、工作动态、办事指南等上网公开。其中的咨询与投诉窗口作为我处与广大师生交流的平台，起到了答疑解惑、处理投诉、建言献策的良好效果，现已处理投诉与各类咨询等事宜
4 项，得到了师生的好评。今年，我处还在网站中增加了内部工作区板块和管理论坛功能
用于上传和共享会议纪要、内部文件等材料，也为校内各医院工作人员的信息传递和交流
讨论提供了平台，使各项工作能够更加及时、有效的开展。此外，为了提高文件传递及处理
效率，我们专门制作了“文件处理追踪反馈单”并在网站的下载服务栏目中增加了文件登记
表单，使我们能够及时了解各医院对于文件的处理进程。
在信息宣传方面，今年我处创新了《吉林大学医疗卫生工作简报》的出版方式，提出了“e
路领“鲜”的信息传播理念。不仅改革了出版方式，将以往的书面出版改为依托我处网站和
校内邮件群组系统的网页推送出版，大大提高了出版和发送效率，节约了出版成本；同时还
增加了栏目内容，将医学事业发展及医院管理方面的最新动态和热点问题进行收集整理并
进行深度挖掘，及时为领导提供了有价值的参考资料。（四）公开服务承诺，规范服务行为
公开服务承诺是提高党员干部服务自觉性、规范性、文明性的重要手段。全处上下充分
认识到这个环节的重要性，根据各自的工作性质和特点，围绕实行信息公开、首问负责制端正服务态度、提高服务意识、文明规范服务、提高服务满意度等方面做出明确承诺，并将
承诺内容制作成宣传展板，张贴上墙，时刻提醒各级干部要时刻以承诺的内容审视和约束
自己，不断强化服务意识，改善服务态度，改进服务方式，提升服务质量。
（五）加强廉政建设，做好风险防范
廉洁从政是树立良好机关作风的根本保障。我处多次召开支部会议，集中学习或布置学习包括《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》和《直属高校党员领导干部的廉洁自
律“十不准”》在内的各项规定，并制定了《医院管理处财务报销制度》、《医院管理处党风廉
政建设责任制度》、《医院管理处工作人员深入基层调研及指导工作注意事项》等规章制度
并将“8 个禁止”和“52 个不准”张贴上墙，进一步加强了全处党员干部的廉政意识和约束力
度。在今年学校开展的廉政风险防范管理工作的过程中，我处按照学校的有关要求积极做 好风险防范自查的各项工作，准确地查找到各个岗位存在的风险点并制定针对性的防范措
施，做到了科学防范，有效监督，更加完善了我处的廉政体系建设，得到了检查组的一致好
评。
（六）加强内部管理，改善办公环境
严格的内部管理和良好的办公环境是展现部门形象、提供优质服务的重要手段。我处于，对仪表、语言、行为、礼仪等方面进行009 年制定了《医院管理处工作人员行为规范》了规
范。在环境卫生方面，我处制定了轮流值日制度，并要求各个办公室定期进行垃圾废物清查，切实做到卫生方面无死角，努力营造一个清洁、舒适的服务和办公环境。
三、今后改进的方向 经过全处党员干部的集体努力，目前我处的机关作风建设体系已基本形成，也得到了领 导和广大师生员工的认可，但仍存在一些需要改进的地方。今后我处将在以下方面做出努
力：
（一）进一步提高全处党员干部对于机关作风建设重要性的认识。号召大家及时学习国
家及学校的相关文件和规章制度，特别是针对年轻的干部和新入职的工作人员要组织专题
培训，提高他们的责任意识和服务意识，使作风建设真正落到实处。
（二）进一步探索提高服务效能的途径。不仅要提高各项工作和服务的效率，更要注重服
务的效果和质量，把提高机关服务效能作为今后努力的一个重要目标。
（三）在工作人员佩戴标识和执行工间操制度方面，大家的重视程度不一致，工会活动日
主题内容还不够丰富，我处距学校的要求还有一定的差距，今后要着力加以改进。医院管理处党支部
二〇一一年十一月二十一日
科室:综合管理科
时间:2012-01-06
第五篇：医院自查报告
根据国家环保总局等相关部门要求，严格按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)等法律法规要求，我院认真组织全院相关职能部门及临床科室，主要是医院放射防护小组及应急机构开展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事故隐患。自查内容包括以下方面：①各种规章制度的完善及执行情况；②放射诊疗设备的常规检测及场所及四周的放射防护测量；③工作人员的个人剂量监测，健康体检及定期培训情况；④受检者及陪护者的放射防护等。现将自查情况汇报如下：
一、合法经营：
医院于20xx年x月经过有关部门的现场检测，各项指标均达标后，准予营业，并颁发《辐射安全许可证》，至今仍于有效期内。
二、组织结构方面：
医院对放射防护高度重视，建立健全了“医院放射管理委员会”，按照国家相关法律法规要求结合本院实际情况，对全院相关科室进行放射防护检查、监督，并积极配合上级有关部门处理放射意外和事故。
放射管理委员会由医院领导任组长，领导全院各部门相关的放射工作。
放射管理专责小组由相关专业技术人员担任，主要任务是对全院放射安全及防护工作进行直接管理、监督、执行，负责放射工作人员的健康管理，个人剂量管理，培训管理；放射诊疗设备的定期检测，场地的定期监测。各相关科室均派人员兼职本科室的辐射安全专责工作。
各相关科室还设有放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。 放射防护小组及专责小组每年定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作。对照上级有关部门关于放射防护所要求的各项规章制度以及设施进行不断改进和完善。
三、管理制度项目方面：
1．进一步细化、规范和完善了医院放射防护管理各相关规章制度等制度，执行情况良好；
2．放射源及射线装置的监测、管理及安全保卫方面制度基本健全，执行情况良好；
3．场所管理：各科都按照相关法律法规的要求，制定和完善了场所管理的规程及制
度，执行情况很好；
4．监测管理：已经大致完善了相关的管理规定和制度；
5．应急管理：已经严格按照应急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案；
6．人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理，培训管理，健康体检和培训记录等，并严格执行健康和培训管理；
7．事故管理：进一步规范和完善关于放射意外和事故的各项规章制度并严格执行；
8．废物管理：已经建立健全关于放射废物的管理和处理的各项规章制度并严格执行。
四、放射防护与设施运行方面：
1．场所设施：各科都按照相关法律法规的要求，对场所的放射防护、报警、警示标志、应急出口等进行了严格的检测和完善，基本达到相关的规定。
2．监测设备及应急物资：各科都具有各种放射监测设备和应急物资，运行良好，肿瘤科已经按照上次检查要求安装了放射报警仪和质量保证监测仪；
3．退役源处理：已经和供源单位签定放射源回收协议，所有退役放射源都由供源单位回收；
五、工作人员方面
l、所有从事放射工作人员都持证上岗；
2、建立放射工作人员个人剂量档案，进行统一管理。所有从事放射工作人员都佩戴个人剂量计上岗；对个人剂量超标者进行认真详细的查找分析原因，避免以后再次发生类似事件，并对超标者进行再次健康体检以确保身体健康；
3、所有从事放射工作人员都定期进行放射工作人员健康体检；
4、定期派员参加卫生行政部门举办的学习班，不断提高放射防护相关专业知识。
六、放射源安全保卫工作
放射科加强了放射源的安全保卫工作，对放射源贮存放置及操作场所进行了专人专锁专管，医院保卫科配合建立了放射源安全保卫相关制度。从院科两级完善了对放射源的安全保卫措施。
七、受检者及陪护者的'放射防护
已经按照相关规定，在各相关放射检查及治疗室加强对受检者及陪护者的放射防护。通过采取检查剂量控制；严格掌握适应征；加强对未成年人敏感腺体的放射防护，如：甲
状腺、性腺、胸腺等；对必需入检查室陪护者采取穿着防护衣及其他护具等方法减少公众医疗放射的水平，保证公众的放射防护。
以上就是我院相关科室20xx年度辐射安全与防护状况自查情况，整体而言，在组织管理，制度管理，场所管理，设施管理，放射管理等各方面都做了细致和充分的工作，达到比较好的效果。通过自查，也找出了一些问题和不足之处，有待在下一步的工作中进一步去补充和完善。
