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第一篇:医患双方赔偿协议书
甲方:________________________________________(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址)。 乙方:________________________________________(单位名称(要写全称),地址)。 法定代表人(负责人):________________________(姓名,职务)。 甲乙双方就___________________一案,关于赔偿问题达成如下协议: 1、_______________________________________________ 2、_______________________________________________ 本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交__________市卫生局一份备案,具有同等法律效力。 甲方:_________(签字并按手印)________年_______月__________日乙方:___盖章(法定代表人签字)_______年________月__________日
第二篇:医疗事故赔偿协议书
医疗事故赔偿协议书
在日常生活和工作中,人们运用到协议的场合不断增多,签订协议是解决纠纷的保障。那么什么样的协议才是有效的呢?以下是小编收集整理的.医疗事故赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:___________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________
身份证号:______________________ 住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
三、医疗事故原因:____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费:__________元。
2、误工费:__________元。
3、住院伙食补助费:__________元。
4、陪护费:__________元。
5、残疾生活补助费:__________元。
6、残疾用具费:__________元。
7、丧葬费:__________元。
8、被抚养人生活费:__________元。
9、交通费:__________元。
10、住宿费:__________元。
11、精神损害抚慰金:__________元。
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)
合计:__________元
五、赔偿款给付时间:____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:____________________
2、如为死亡患者,尸体处理:______
3、其他:________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____________ 乙方:____________
代理人:___________ 代理人:__________
日期:_____________ 日期:____________
见证人:___________ 日期:____________