法院授权委托书

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委托人姓名：

受委托人姓名：xxx 性别：xxx 工作单位：xxx 住址：xxx 电话：xxx

现委托xxx在我与 xxx一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。

　　委托人：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关

法律规定，写明委托权限；

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。