授权委托书

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委托人： 身份证号码： 联系电话：

(原因)不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项：代为办理公共场所卫生许可证;

委托权限：

1.代为提交相关材料(委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任);

2.代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人;

3、 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日。

备注：

1、 相关材料有(提交材料□打钩，委托人盖手印)

□法定代表人或负责人身份证复印件1份;

□从业人员健康证复印件v每人1份w;

□工商核名或工商营业执照复印件1份;

□房产证或房租合同复印件1份;

□经营场所平面图1份;

□卫生管理制度1套;

□卫生检验报告复印件1套;

2、受托人免收代理费。

　　委托人(盖手印)：

　　受托人(盖手印)：

　　签定委托书时间：