院长授权委托书

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科室：委托人姓名：*别：年龄：病案号：

有效*件号码：住址：

临床诊断：

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受委托人姓名：*别：年龄：联系电话：有效*件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他

受委托人签名：（手印）年月日

备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

委托人：xxx;*别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx