工伤签定申请书怎样写

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申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xxxx。严某，男，19xx年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xxxx。

被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： ，地址： ；电话： ；

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　申请人(签字)：

　　20xx年x月x日