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申 请 单 位: 申 请 日 期:
(公章)
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
应体检人 数 国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 固定资产 (万元) 使用面积 (平方米)
经济性质
竣工验收认可书
生产经营范围和种类:
申报材料及保密要求 编号 材料名称
1、从业人员健康查体合格证明; 2、从业人员卫生知识培训合格证明; 3、房屋产权证明或租赁证明; 4、法人或者法人代表资格证明; 5、卫生管理组织及制度; 6、基础卫生设施情况; 7、设备布局及工艺流程图; 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具); 9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建); (1)建设项目设计卫生审查认可书; (2)建设项目竣工卫生验收认可书; 10、食品加工企业另需提供以下资料; □ (1)企业标准(技术监督局备案); 检验证明; (3)市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告; (4)两个定型包装产品样品、标签及说明书; (5)其它材料:
保密要求
(2)企业化验室情况(检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况)或委托
我(单位)保证遵守各种法律、法规和卫生规范,保证提供的材料准确、真实、合法、有效。
申请单位负责人(签字) : 年 月 日
受理日期: 年 月 日
法制审验科意见:
卫生监督人员:
转交法制审验科日期: 年 卫生监督机构意见: 月 日
转交所领导日期: 年 卫生行政部门意见: 月 日
转交卫生行政部门日期: 年 月 日
转交审批服务中心窗口日期: 年 月 日
证件编号: 枣卫食字( 有效期限: 年 月 日至)第 年 月 日
1、填写要实事求是,不得弄虚作假。
2、该申请书用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。填写附件时如纸张不够,可自行附页。
3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。
5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。
6、企业提交食品生产许可证申请书时,应当同时提交以下材料:
(1)企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人(法定代表人)身份证复印件各一式三份;
(2)企业厂区布局图、生产工艺流程图(需标注关键设备和参数)各一份;
(3)企业质量管理文件一份;
(4)经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份;
(5)需要提供的其他相关证明(如HACCP证书、进出口卫生注册(登记)证、矿泉水开采许可证、取水许可证等,一式三份)。
7、该申请书封面必须加盖企业公章,企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
8、该申请书一式三份(公章复印无效)。质检总局、省局和市(地局)各存一份。
9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。