停薪留职申请书

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因自身原因，我请求停薪留职两年，自2XX0年1月1日至2XX2年1月1日，停薪留职期间，养老保险和村镇居民医疗保险由我本人负担，由单位交纳，停薪留职期间，根据自身原因可以随时回原单位工作，单位不得以时间未到提出理由拒绝。

　　申请人：

　　2XX2年12月30日