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第一篇：建筑机械租赁合同范本
出租方（甲方）：
承租方（乙方）：
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律规定，为明确出租方、承租方的权利和义务，遵循平等、公平和诚信原则，甲、乙双方经友好协商就建筑机械租赁事宜达成一致，签订本合同，以兹共同遵守。
一、工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程类型：
民用建筑土建施工
□民用建筑钢结构施工
□工业厂房
□路桥建高
□其他
二、租赁设备及技术要求
1租赁设备表
三、租期与租金计算方法
1、根据乙方工程的具体情况，经双方协商，同意按以下方法计算租赁费；自设备进场安装完毕自检合格起算租金，至设备接到乙方报停通知拆除出场，按月计价。
2、设备租金及其他费用：
3、设备基本租期：自20__年月日开始启用，最低保证半年；设备租期不足约定基本租期，租金总价款按基本租期计算，超过基本租赁期按实际天数计算租金。（日租金=月租金/30天）
4、设备进场日期：双方约定设备最迟进场启用时间为20__年月日。若乙方在上述时间内未具务安装条件，所造成的设备租金损失将按双方约定的最迟进场启用日期起算租赁费。
5、租价内费用项类
1）月租费中包括但不限于以下费用：设备租赁费、易损失及零配件的购置和更换费用、折旧费、大修费、日常维修费。
2）进出场费包括但不限于以下费用：进出场运输费、安装拆除费、报检费、辅助起重设备租赁费、基础预埋件费用、顶升和附着安拆费。本费用不含税，进出场费用由乙方支付，甲方包干使用。
3）甲方为乙方租赁的设备安排操作司机，每台两人，指挥一人，按工地施工需求，增加人员增加工资，由乙方负责食宿，工资由乙方承担，支付方式：乙方委托甲方代收代付。□乙方自支付。操作司机工作时间由甲方安排；操作人员的现场指挥管理归甲方负责；
6、春节期间停工租金计算方式：停工时间按国家规定节假日计算，停工期间不收取租金。
7、设备报停退场：乙方需提前30天，向甲方发出书面的设备报停通知，以便甲方做好退场准备。
四、租赁款项的结算及支付
1、租金按月缴付。甲方在每月5日前向乙方出具结算单，乙方应在每月10日之前付清上月设备租赁费用；塔吊在启用后；两个月后开始支付第一个月租金、人工工资以后按月支付，在设备退场前结清所有费用，否则不拆除设备租金照算。
2、本合同付款方式电汇/转账，乙方可通过□个人账户□公司账户转账付款至甲方指定账户：
开户名：
开户行：
账号：
3、如乙方以现金方式支付租赁款，未经甲方出具书面授权委托书，非受托人到甲方领取租赁款时，乙方有权拒绝支付，且不承担任何违约责任。
4、合同定金万元。合同签订当天，乙方即支付合同定金。乙方不支付定金的，甲方有权拒绝安排设备进场。
5、进出场费的支付：安装完毕两个月后，在第一次支付租赁费用时一并支付进出场费38000元。
固定基础（螺栓预埋式）口固定基础（固定底架式）口标准节预理口其它重要提示：如采用固定基础，则根据设备使用说明书的要求，其地基承载力须达到达200Kpa。乙方必须确保本项目设备基础位置的地基承载力，如果现有的地基承载力《200Kpa，乙方必须对地基进行加固，以确保地基承载力达到设备说明书要求的承载力，否则任何因地基承载力不够，地基不均匀沉降等引起的所有后果均由乙方承担。
一、安装和拆除方式
25吨汽车吊正常安拆口正常安装、屋面吊拆除口其他合同签定后，如果
1、安装前现场安装条件有所变化；
2、拆除前，因为建筑结构、场地等原因；必须使用更大吨位的起重设备进行安拆，则乙方同意追加因此造成的台班费差价。
1）重要提示：（关于臂长）：甲方按照合同要求的臂长进行安装，若乙方需要更改臂长，则应书面通知甲方，否则甲方有权拒绝。乙方调整臂长必须保证设备回转范围内没有障碍物，确保起重臂能自由周圈旋转，否则，甲方有权拒绝，且不承担任何责任。
2）重要提示：（关于附着）：甲方提供标准的附着框，标准长度的拉杆，必要时由乙方负责对附着位置进行结构加强。上述的附着道数是根据设备性能的常规布置，实际施工中受乙方进度及建筑结构特点的影响，附着的橱距可能会有所降低，即可能需要增加附着的道数。
对此，乙方同意追加支付甲方增加附着道数的.费用，具体费用由双方协商，采用签证方式确定、拉杆长度超过‘使用说明书>内所规定的标准长度，所增加的费用由乙方承担。
二、乙方需提供的条件包括
1、合同约定的各项资料的提供、基础的提供、测量仪器及人员的提供、拆除时可能需要的脚手架的搭设、设备的安装和附着顶升及拆除作业所需的场地、道路、作业面脚手平台及作业面的防护。
2、乙方负责对甲方以上作业所设定的警戒线范围内的其他施工作业及人员的协调。
3、乙方还需在施工现场为甲方提供能锁闭的机操工住宿及仓库1间，免费提供甲方人员住宿及存放设备的小型构配件，伙食费乙方承担。
4、按合同约定的设备型号，如甲方提供全新设备（甲方购置后直接从厂家运至乙方现场），则按行业惯例，设备所需的配重由乙方现场制作，由甲方提供制作图纸。
三、现场代表
甲方指派为现场代表：
乙方指派为现场代表，负责施工现场与乙方的工作协调。
六、甲方权利和责任
1、租赁期间，设备所有权属于甲方，甲方无需经乙方同意，可将本合同项下的权利或部分权利转让给第三人，但需确保不影响乙方的施工使用。
2、机械设备的安装、预升、调试、验收由甲方负责。甲方应当按照乙方要求及时安装、调试，确保正常使用。
3、甲方必须委托具有相应拆装资质的企业进行拆装，作业人员持有特种作业操作证。同一台设备的安装和顶升、锚固必须由同一单位完成。
4、安装、调试完毕后，提供首次有资质单位的《验收检测报告》，施工机械安装，顶升，附墙等交底和验收记录表、作业人员操作证，甲方应在机械安装完成后30天内交乙方存档备案。
5、甲方提供的机械设备必须机况良好，资料齐全，并有责任对设备进行定期检查和技术鉴定工作，确保设备安全可靠运行。
6、租赁期内，操作中出现故障甲方要及时抢修更换配件并负责费用。每月的累计维修保养时间为24小时，特大故障48小时，如维修保养累计超过24小时或特大故障超过48小时甲方不能及时修复，乙方有权扣减甲方当天租金。
7、租赁期内，操作人员接受乙方的统一指挥，上岗前的培训，三级教育，持证上岗。服从乙方的现场管理。机械设备的使用必须严格按照《施工安全操作规程》进行，操作人员有权拒绝乙方工地指挥人员违反操作规程的指令。
8、若甲方操作人员不服从乙方正确、合理的指挥调度，乙方有权要求甲方重新推荐操作人员，因为乙方地面或楼面指挥所造成的安全事故，由乙方自行承担；因甲方设备的自身原因造成的安全事故，由甲方负责承担损失（以吊钩为界）。如乙方命令操作人员违规操作、冒险操作、过分疲劳操作，乙方应及时通知并停止作业，若乙方在上述气候环境内施工，造成的损失由乙方负责。
七、乙方权利和责任
1、乙方在合同注明的，建筑物的工作范围内享有使用权，乙方在使用期间不得将设备（包括增加的设备）转租、转让、冲抵债务或进行抵押。因上述原因造成的损失，由乙方负责全部责任。
2、施工机械基础由乙方负责工料按厂家提供详细的基础施工图施工，安装前乙方必须提供《基础施工方案》、《基础计算书》等相关资料及监理单位盖章的《基础隐蔽验收记录表》，否则甲方有权拒绝安装。
3、提供能满足设备安装、附着顶升、拆除所需的场地、道路、配电设施、作业面脚手平台及作业面的防护，并提供以上作业所需的电气焊设备辅助作业。负责以上作业所设定辨警戒线范围内的其他施工作业及人员的协调。苦需夜间施工或占用道路，其申报手续由乙方办理，其费用由乙方支付，夜间施工现场乙方必须提供足够的灯光照明。
4、乙方使用施工机械需要顶升、附着，需提前l5天通知甲方，以便安排工作计划。施工机械的附墙拉杆长度不能大于说明书要求，如果大于说明书要求的由乙方负责工料免费制作，且安装、顶升、拆卸过程中，所需使用的氧气、乙炔、电焊机由乙方免费提供。设备在安装、拆卸和附着过程中，乙方的塔吊必须无条件提供给甲方使用。
5、设备、附件进场按《设备运输单》为准，运至本合同约定的安装地点后，所有设备附件由乙方保管，丢失按原价赔偿。所租赁的电梯设备，电梯笼内的配件由甲方负责，笼外的由乙方负责。
八、租赁设备的使用、维修、保养及相关费用
1、租赁设备在租赁期内由乙方使用。甲方负责设备的维修、保养，确保设备保持良好运行状态，承担由此产生的费用。但因乙方原因造成设备故障的，由乙方支付相关材料费、人工费等费用。
2、对设备安拆、维修、驾驶等作业人员，应享受建筑施工企业意外伤害责任险的权益，乙方按国家蔑定支付保险费。如发生意外事故，甲方负责事后的索赔事宜。事故造成的损失除保险公司理赔以外的部分由责任方承担。
九、违约责任
甲方如违反本合同条款时，在无法协商的情况下，乙方有权要求甲方退场，乙方按设备实际工作时间支付甲方租金，终止本合同。
十、争议的解决
1、凡因履行本合同所发生的或本合同有关一切争议，甲、乙双方应通过友好协商解决。
2、如果协商不能解决，当事双方同意由合同签署地仲裁委员会仲裁的有关程序进行仲裁裁决或人民法院判决。仲裁费用和胜诉方的律师费等一切费用应由败诉方承担。
十一、停工及设备损坏及丢失责任
1、由于不可抗力或其它菲甲方原因，乙方工程中途停工，停工期间设备租金照计。
2、租用期婀因乙方或第三方原因造成设备损坏或由于违章指挥造成的损失均由乙方负责照价赔偿，并负全部责任。
十二、本合同已包括双方关于合同主题的全部内容，并取代双方此前关于合同主题以书面或口头提出的任何性质的讨论、洽谈所达成的一切陈述、信函、协议和协商。除本合同有特别约定或明确条款外，其他有关本合同主题的任何承诺、保证、声明（含报价单），对双方均无约束力。
十三、本合同一式三份，甲方1份，乙方2份，双方签字盖公章后并加盖甲方齐缝公章后生效（未加盖甲方齐缝公章本合同无效），合同在乙方付清全部费用并且设备拆卸退场后失效。
十四、本合同未尽事宜，双方在合作过程中本着互相尊重，互相谅解的精神进行协调解决。双方就施工机械租赁有关事宜达成补充协议与本合同具有同等法律效力。
十五、补充条款
1、补充条款与上述条款内容不一致者，以本补充条款为准。
以下无正文。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
代表人： 代表人：
地址： 地址：
电话： 电话：
合同订立时间： 年 月 日
合同订立地点：
第二篇：建筑机械租赁合同范本
出租方： (以下简称甲方)
承租方： (以下简称乙方)
第一条根据《合同法》的有关规定，按照平等互利的原则， 为明确甲、乙双方的权利义务，经双方协商一致，特签订本合同。
第二条：租赁期限
自________年____月____日至________年____月____日止，如需继续租用，应在本合同期满前____日内，重新签订合同。
第三条：租金的支付
1、发放材料按材料单计算;
2、押金数额由双方自行商定;
3、租赁设备返还时结清所有租赁费用。
第四条：租赁机械的所有权
1、在租赁期间，合同附件所列租赁机械的所有权属于甲方。乙方对租赁机械只有使用权，没有所有权。
2、在租赁期间，乙方如对租赁机械进行改善或者增设他物，必须征得甲方的书面同意。
3、在租赁期间，乙方如将租赁机械转租给
第三人，必须征得甲方书面同意。
第五条：租赁设备的交货和验收
1、由甲方向乙方(或其代理人)在交货地点交货。因不能预见、不能避免并不能克服的客观情况造成租赁设备延迟交货时，甲方不承担责任。
2、乙方应自收货时起24小时内在交货地点检查验收租赁设备，同时将签收盖章后的租赁设备的验收收据交给甲方。
3、如果乙方未按前款规定的时间办理验收，甲方则视为租赁设备已在完整状态下由乙方验收完毕，并视同乙方已经将租赁设备的验收收据交付给甲方。
4、如果乙方在验收时发现租赁设备的型号、规格、数量和技术性能等有不符、不良或瑕疵等属于甲方的`责任时，乙方应在交货当天，最迟不超过交货日期三天内，立即将上述情况书面通知甲方，由甲方负责处理，否则，视为租赁设备符合本合同及附件的约定要求。
第六条：租赁机械的使用、维修、保养和费用
1、租赁设备在租赁期内由乙方使用。乙方应负责日常维修、保养，使设备保持良好状态，并承担由此产生的全部费用。维修一次使用的配件__________元以下由乙方负责承担，在_______元以上由甲方负责承担。
2、在工作过程中乙方若不能对设备故障进行排除，应及时通知甲方进行维修。正常维修一般不超过三天，如超过三天，每超一天，应免收乙方相应天数租金。
3、租赁设备在安装、保管、使用等过程中，致使
第三者遭受损失时，由乙方对此承担全部责任。
第七条：租赁机械运费的承担
租赁设备进场费由乙方承担，退场费用由甲方承担。
第八条：违约责任
1、未经对方书面同意，任何一方不得中途变更或解除本合同;任何一方违反本合同约定，都应向对方偿付本合同总租金额____%的违约金。
2、乙方如不按期支付租金或违反本合同的任何条款时，甲方有权采取下列措施：
(1)要求乙方及时付清租金和其他费用，并要求乙方赔偿甲方的损失;
(2)终止本合同，收回或要求归还租赁机械，并要求乙方赔偿甲方的一切损失。
第九条：争议的解决
凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，双方同意向甲方所在地法院提起诉讼 。
第十条：其他事项
1、未尽事宜，双方另行协商解决并签署附属合同。
2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字盖章并在甲方收到乙方预付定金后生效，至租赁设备全部返还、租金等费用全部结清之日终止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
第三篇：机械租赁合同范本
甲方(承租方)：乙方(出租方)：
根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，为明确双方权利义务关系，经双方协商，现达成如下协议：
一、 租赁机械名称及规格型号：
乙方向甲方提供吊车壹辆，车号为豫 ，型号：QY12T，配备操作人员两名。
二、 双方的义务：
1、甲方负责安排乙方出车;
2、乙方应遵守甲方及业主规定的各项管理制度和规范;
3、乙方必须服从甲方的统一安排，持证上岗，保证甲方用车。行车安全、第三者安全责任险由乙方负责;
4、乙方自带的随车司机，搞好机械设备的`日常维护保养工作，保证车辆的完好，每月正常维修不超过壹天;
5、甲、乙双方应做好各自的安全防护和管理，因乙方所派司机驾驶不当或违章作业造成损坏和事故的由出租人自负，如果致使甲方不能按合同规定正常使用租赁车辆，甲方不负担此期间的租金，乙方应承担每日租金等额的违约金。
6、乙方必须保证24小时随叫随到，保证甲方用车。
三、 租赁期限：
乙方车辆进场后按月租赁，从甲方正式使用之日起计算，即自20xx年 月 日至20xx年 月 日止。
四、 车辆施工内容、地点：由甲方统一安排。
五、 租赁费用：租金10000元/月(壹万元/月)，月末支付，燃油和司机的吃、住费用由甲方承担，其它一切费用均由乙方承担。
六、 违约责任：
1、 乙方不服从甲方统一安排，违章操作造成甲方损失的，须照价进行赔偿;
2、 乙方月维修时间如连续超过两天，每超过一天扣一天的租金，影响甲方使用的，甲方可终止合同，通知乙方退场;
3、 乙方不得擅自将车掉回，否则将按半月的租金额赔偿甲方。
七、 因本合同发生争议，按合同法规定办理，向甲方所在地陕西省宝鸡市申请仲裁或宝鸡市人民法院提出诉讼。
八、 本合同一式三份，甲方两份，乙方一份，其他未进事宜，由双方协商作出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
第四篇：施工机械租赁合同
承租方：(以下简称乙方)__________
出租方：(以下简称甲方)__________
根据《合同法》的有关规定，按照平等互利的原则, 为明确甲、乙双方的权利义务，经双方协商一致，特签订本合同。
第一条：租赁机械的名称：
农用车型号：1000型
数量：按工程需要
使用地点：蚌埠市淮上区淮上大道(蚌宿路-马园路)
第二条：甲方为租赁机械配备操作手
(确保项目部能随时使用农用运输车)，其人工工资由甲方(出租方)支付。
第三条：租赁期限及租金
1、自______年______月______3日至路面浇筑完毕，如需继续租用，应在本合同期满前五日内，重新签订合同，实际租期根据现场确定。
2、租金按照每车14元支付(其中包括：操作人员工资、设备保养费等费用)。
3、付款方式：二灰、水稳在混凝土浇筑十天后付清(8月30日前的运输票)。混凝土运输费在混凝土浇筑完后20天付清。
第四条：租赁机械的所有权
1、在租赁期间，合同附件所列租赁机械的所有权属于甲方。乙方对租赁机械只有使用权，没有所有权。在没有得到乙方的允许下，不得私自将设备运离施工现场。
2、、在租赁期间，乙方如将租赁机械转租给第三人，必须征得甲方书面同意。
第五条：租赁设备的管理
租赁期间甲方操作人员必须根据乙方施工人员的上下班时间表执行，无条件服从乙方现场管理人员的指挥，完成指定的工作任务。不得以任何理由拖延。如甲方设备由于操作人员素质、设备问题无法完成乙方的施工任务，乙方有权随时增加施工机械并终止本合同。
第六条：租赁机械的使用、维修、保养和费用
1、租赁机械在租赁期内由甲方安排司机操作使用并负责日常维修、保养，使设备保持良好状态，并承担由此产生的全部费用。
2、在工作过程中甲方若不能对设备故障进行排除，应及时通知乙方现场管理人员。并及时更换机械设备，确保乙方正常施工。造成的误工费用有甲方承担。
第七条：租赁机械运费的承担
租赁机械的进退场的费用、运费由甲方各承担。
第八条：租赁机械的毁损和灭失
在租赁期间，甲方负责租赁设备的维修、保养、保护工作，对于设备在工作中的'损坏乙方不承担任何责任。
第九条：违约责任
1、乙方延迟支付租金时，甲方将在当日停机，如付款后继续租(使)用，造成的损失均由乙方负责。
2、甲方如因机械设备老化、操作人员素质等原因无法确保乙方正常施工，应及时更换机械，对乙方造成的损失按实际发生给予赔偿。
第十条：争议的解决
凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交_蚌埠市_仲裁委员会，根据仲裁的有关程序进行仲裁裁决。仲裁费用和胜诉方的律师费用应由败诉方承担。
第十一条：未尽事宜，双方另行协商解决，本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，双方签字盖章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
第五篇：建筑起重机械租赁合同
使用单位甲方：________
出租单位乙方：________
一、 合同法律依据：
《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国劳动法》、
《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)等。
二、 设备信息：
设备类型： 塔式起重机 型号：________ 生产厂家：________ 产权备案号：________ 出厂时间：________
租赁期限：6个月，不足6个月按6个月计算，超出6个月的按实际使用天数计算租金。
设备使用所在地： 松山湖
三、 租金、费用及支付方式：
(一) 月租为________ 元/月，(大写：________ );不含税从安装完毕检测合格交付使用后形如计算租期。
(二) 进出场费每台________ 元(大写：________);
(三) 付款方式：
1、进出场费：在该机安装好检测合格交付使用后二十五天内，甲方支付进场费________元(大写：贰万元整);余款25000元在退场后，办好退场的相关手续并移交相关资料后二十五天内付清。该费用包含设备进场的运输费和人工费、安装(拆卸)机械费和人工费、报建费用、检测费用、租期内的维修保养费等所有相关费用，除租金外，甲方不再向乙方支付其他任何费用。
2、月租：在该机使用满一个月后二十五天之内付清该月月租;
3、甲方如不按上述规定时间付款，乙方停止该使用。
4、甲方租用塔吊的工程完工时停止塔吊使用时间，应提前7天通知乙方，乙方做好办理拆卸手续。
5、甲方必须保证塔吊退场所需道路能够进出，12米平板车与25吨吊车进出，如因甲方的道路造成乙方设备不能正常进退场，所造成的费用由甲方承担。
五、甲乙双方安全生产责任：
1、乙方(出租单位)提供设备责任
(1)须有起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明，并在建设主管部门办理产权登记等;
(2)明确属国家淘汰或者禁止使用的、超过安全技术标准或者制造厂家的使用年限的、经检达不到安全技术标准规定的、没有完整安全技术档案的、没有齐全有效的安全保护装置的设备不得出租、使用。
(3)乙方应档自设备验收合格之日起30日内,将设备验收资料、设备安全管理制度、特种作业人员名单等，向建设主管部门办理设备使用登记。登记标志置于设备的显著位置;
(4)根据不同施工阶段、周围环境以及季节气候变化，对设备采取相应的安全防护措施;(如施工现场使用的设备的安全防护不到位，所造成的损失由乙方负责。比如雷击、塔吊碰撞、人为故意损坏、配件丢失的等);
(5)设备出现故障或者发生异常情况的，立即停止使用，消除故障和事故隐患后，方可生重新投入使用;
2、对乙方提供的设备技术档案的约定，技术档案应包括：
(1)购销合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明等原始资料;
(2)定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料
(3)历次安装验收资料;
(4)以上技术档案资料应复印加盖公章后交项目部，并以"一机一档"的方式保管，以备查阅。
3、对甲方(使用单位)的责任：
(1) 设备安装完毕后，甲方应当组织出租、安装、监理等有关部门单位进行验收，未经验收或者验收不合格的不得使用;
(2) 制定设备生产安全事故应急救援预案;
(3) 在设备活动范围内设置明显的安全警示标志，对集中作业区做好安全防护;
(4) 设置相应的设备管理机构或者配置专职的设备管理人员;
(5) 制定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查;
(6) 乙方负责安装、拆除所产生的所有费用，安装检测费用由乙方负责。
4、维护保养方面的责任：
(1)维护保养由乙方负责。
(2)乙方应当对在用的设备及其安全保护装置、吊具、索具等进行经常性和定期的检查、维护和保养，并做好记录;
(3)乙方在设备租期结束后，应当将定期检查、维护和保养记录移交给出租单位。
5、对特种作业人员管理的责任：
(1)特种作业人员由甲方负责，乙方负责支付操作2名司机工资。
(2)特种作业员现场劳动纪律、作业行为、安全生产责任由甲方负责。
(3)租凭合同必须是使用单位与产权单位双方签定生效。
六、本合同一式肆份，甲乙双方各执二份。本合同在甲乙双方签字盖章之日起生效，在该工程完工付清全部租凭费用后本合同自动失效。
如双方任何一方违约，双方自行协商，如协商不成按合同法规定向当地法院提起诉讼。
甲方：________单位名称(公章) 乙方：________单位名称(公章)
法人代表：________法人代表：________
________年 ________月________ 日 ________年________ 月________ 日
