双方协议书

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甲方： 医院：

乙方(或患方直系亲属)：

患者基本情况：

姓名：性别： 年龄： 住址： 住院号：

患者于年 月 日在甲方住院,诊断为：

住院 天，后造成纠纷。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。

二、由甲方一次性补偿乙方

1.医疗费： 元

2.误工费： 元

3.护理费： 元

4.营养费： 元

5.住院伙食补助： 元

6.精神损害抚慰金： 元

共计人民币：元。

三、补偿款给付时间：

乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。

四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。

甲方： 乙方（或直系亲属）：

卫生行政主管部门:

年 月 日