医院科室质量控制自查报告

时间:2024-05-23 23:29:13 作者:网友上传 字数:2869字

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根据铜卫医函【20xx】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求,为了进一步加强我院医疗护理质量管理,不断提高医疗质量和服务水平,确保医疗安全。我院高度重视,及时安排部署,召开专题会议,针对存在的问题,逐步检查,逐步落实,以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高,确保医院各项工作顺利进行,现将评审反馈意见及整改措施报告如下:

一、存在的问题:

1、医疗组

1、告知不到位,无医患沟通书和责任书。

2、科室本底资料书写不齐全。

3、病历未严格按照20xx年《病历书写手册》书写。

4、未使用信息管理系统。

5、没有独立的急诊科。

6、医疗设备不足。

2、医技组

药剂制剂

1、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。

2、没有开展临床药师查房制度。

3、没有设立不良反应监测组织机构。

检验输血

1、科室没有参加xx省临检中心组织的室间质量评价工作,没有室内质量控制,使检验质量缺乏监管和质量保证。

2、没有开展临床微生物检测工作,缺乏临床合理用药的依据。

3、输血病历中没有记录输血过程。

4、人员学历未达到大专>50%的要求。

病理影像

1、放射科人员未达到大专以上学历≥70%的要求。

2、临床功能检查部分项目未开展。

3、护理组

1、医院未建立护理质量控制方案,护理质量考核标准不全。

2、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。

3、护理文书书写内容质量需进一步提高。

4、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。

5、全院护理人员配备不足。

4、控感组

1、医护人员洗手意识差。

2、医院消毒灭菌工作全能正常开展,但监测不全面,效果较差。

3、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。

5、财务组

1、财务制度不健全,无具有从业资格的传记人员。

2、采购记录不齐全,缺少原始资料,缺少采购管理规定。

3、大型设备购置、大额资金使用有会议记录,有公示,但缺少对设备的成效分析。

4、现金没有做到日清日结,无对有价证坏募觳榧锹迹资产无专人管理,家底不清。

二、整改的措施:

(一)、通过这次评审检查,要求全院各科室,必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的'新观念,通过达标复审,进一步强化医院管理,大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》,结合专家教授反馈意见,对存在的问题,认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。

(二)、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须,立足本科放眼全院,严格执行各项医疗管理制度,认真落实各级各类人员职责,要求以二级医院评审标准为标尺,严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核,业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠,切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录,确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。

在医疗管理上:

一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序,强化医患沟通,告知义务教育,维护患者知情权益。

二要不断完善科室各项本底资料,并归纳分类。

三要强化病历书写规范学习,举办病历书写讲座,提高医疗文书质量。

四要建立信息管理系统,争取早日实行电子病历。

五要完善急诊科建制设置,确保急诊xx通畅,方便急诊患者就医。

六要积极争取资金,增加医疗设备。在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备,以扩大诊疗服务范围,满足辖区群众就医需求。

在医技管理上:

一是为了满足群众就医需求,药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。

二是完善药师查房制度,积极开展药师查房活动,坚持每月不少于二次,以指导临床合理诊疗、合理用药,

三是及时调整药品不良反应监测组织,完善机构设置,建立健全规章制度,积极开展临床用药不良反应监测与分析工作,确保安全用药。

检验科:

一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作,完善室内质控管理,保质保量完成室内质控指标,确保检验质量的准确性、安全性。

二要完善微生物检测室配置,大力开展临床微生物检测及药敏实验,为临床诊疗提供科学的有效依据。

三要严格执行输血管理规范,加强临床用血过程管理,完善临床用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习,使专业人员的学历配置结构达到规定要求。

三、加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高,严格执行各项护理管理制度和操作操作规程,重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。

一是建立护理质量控制方案,完善各项护理质量考核标准。强化院科两级监管职能,定期进行检查考核,完善相关记录。按照标准要求进行分析总结,根据存在的问题和不足制定有效的改进措施,并对改进结果定时检查评价,使护理质量得到不断提高。

二是强化护理人员素质教育,完善“三基三严”管理考核组织机构,建立院科两级管理体系。对全院护理人员制定分层次培训计划。定期组织护理人员开展理论知识学习和操作技能培训,坚持定期考核评价,分析总结,制定整改措施。使护理人员的培训覆盖率和考核合格率均达到90%以上,不断提高护理人员基本知识,基本理论,基本技能水平。

三是认真组织护理核心制度及岗位职责培训学习。严格贯彻执行护理核心制度,落实岗位职责,强化责任意识,不断提高护理人员的服务意识和服务水平。

四是正确执行护理文书书写规范,加强护理文书书写的管理,做到书写认真、及时、规范;定期检查,发现问题,及时纠正,不断提高护理文书书写质量,使护理文书书写合格率达到95%以上。

五是强化护理队伍建设,加强人才配备,搞好后续医学教育,强化素质提高,逐步形成合理的护理人才梯队,是护士配置向标准靠近。

四、强化医院感染质控管理。认真执行《消毒技术规范》、《消毒隔离制度》和《医疗废物管理办法》做好消毒、灭菌及医疗废物处理管理,确保医疗安全。

一是加强医护人员院内感染知识的学习,不断增强医院感染质控防范意识。

二是各级医疗护理人员要严格执行无菌操作技术,对违反无菌原则的人和事给予及时纠正,防止院内感染,做到一人一针一管执行率100%,无菌切口感染率小于等于0.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%,定期对紫外线灯管强度进行检测,以确保消毒效果。

三是加强对医院消毒灭菌工作管理,院感办要强化日常监督,指定专人负责定期对消毒液、消毒物品及室内空气进行院感质控监测,不断完善各项监测资料。

四是强化重点科室及重点区域保洁意识,严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度,预防交叉感染,消除不安全隐患。

五、加强财务经营管理。

一是不断完善财务制度,要求人员持证上岗。

二是建立健全物资采购管理规定,严格执行采购管理制度。完善各项原始记录资料。

三是加大对大型设备的使用管理,积极开展设备运行成效分析,并将结果反馈各科室。以不断提高经营效益。

四是强化财务现金收入管理,做到日清日结,并对有价证唤行检查记录,建立资产台账明细,指定专人搞好资产管理。

六、强化日常监督检查,确保各项工作顺利开展。各职能部门要发挥职能作用,正确履行监督检查职责。严格按照《医院评价指南》、《医院等级评审标准》和医疗管理制度,强化日常监管检查,加大查处力度。经常深入科室定期进行各项质量质控监督管理,切实加强各项制度和措施的贯彻落实,发现问题,及时纠正,并进行严格考核,以质量、安全、服务、效益为重点,扎扎实实搞好医疗服务质量的持续改进,不断提高医疗管理水平,以确保医院各项工作的顺利完成。

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