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第一篇：医院科室院感自查自纠报告
根据上级文件精神和标准化卫生室建设的要求，结合我中心管辖村卫生室的情况，经过加强培训，积极准备，现将自查情况总结如下；
1、综合管理严格化。
我们根据上级文件要求，统一收费标准、收费票据，有固定资产帐目。统一使用招标采购的药品，统一建立门诊登记、处方管理、传染病报告、防疫保健、健康教育、一次性医疗用品销毁和登记、药品使用、财务收支等规章制度。做到了防保有卡证，看病有登记、用药有处方，收费有票据、消毒有记录、财务有帐目、宣传有固定栏。各项工作基本做到了有计划、有小结、有总结，资料齐全、归档整齐。
2、房屋建设标准化。
根据《农村卫生服务体系建设项目村卫生室建设指导意见》规定的`建设内容和配置标准，我中心管辖村卫生室均设置了诊断室、观察室、治疗室、药房及计划免疫室等，总建筑面积均达80平方米以上，各室布局合理、流程科学，尤其是治疗室符合消毒无菌要求。
3、设备装备齐全化。
我卫生室基本诊疗设备符合要求。听诊器、血压计、体温计、身高体重计、高压消毒锅、出诊箱、治疗盘、冷藏包、清创缝合包、氧气包、资料柜、药品柜、输液架、有盖方盘等必备设备齐全。简易吸痰器正在准备，设备有建档管理、使用和维修记录。
4、业务开展优质化。
村卫生室能开展一般伤病诊治，及时转诊患者。能运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片及中成药品种数在100种以上。处方书写合格率达到90%以上，门诊激素处方控制在5％以内，门诊抗生素2联及以上联用处方控制在20%以内。全部配备和使用国家基本药物，执行零差率销售。
同时及时完成上级下达的公共卫生服务任务，基础资料齐全，工作记录连续属实，有据可查。其中：计划免疫“五苗”接种率巩固在98%以上，结核病防治ＤＯＳＴ覆盖率达100%；法定传染病报告率、及时率、准确率均达100%，孕产妇和儿童系统管理率分别达90%和65%以上。有固定健康教育宣传板，能够协助中心完成本村农民健康档案建立工作。
而且我村卫生室认真执行新农合相关政策，其中：次均门诊费用控制在20元以内，新农合门诊医药费及时报销。无弄虚作假、滥检查、乱收费等违纪违规现象发生。群众满意度达到90%以上。
5、医德医风和蔼化。
室内设置了群众意见箱，工作人员上岗着工作衣帽、佩上岗牌，衣帽整洁，精神饱满，态度和蔼，举止文明，较好遵守医德规范，无开大处方、乱收费等现象，患者满意度在90％以上。严谨从医，严格做人，深受病人信赖，医术精湛，在各地区群众中显有较高声誉。
卫生室标准化建设自查，对我村卫生室进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”有重要的意义。通过自查，我们认识到了自己的不足之处，在以后的工作中，我们将查漏补缺，努力创造条件，按照各项要求进行完善，为村民的健康创造良好的环境。
第二篇：医院科室院感自查自纠报告
为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：
一、机构、人员与制度：
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。
二、采购与验收：
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、落实规范药房管理制度：
严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。
四、药品储存与养护：
仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。
五、药品的调配：
药剂人员调配药品时，必须凭注册的'执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、不良反应监测：
建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
七、特殊药品：
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。
八、检查中发现的问题：
通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。
在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。
第三篇：医院科室院感自查自纠报告
根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：
一、领导重视，管理组织健全
院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。
二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。
医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。
三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。
医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。
四、加强药品的管理工作，注重药品质量。
严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。
五、加强药房的'管理工作。
按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。
六、认真执行药品不良反应监测报告制度。
20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。
第四篇：医院感染自检自查报告
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：
一、医院感染管理体系
（一）医院感染管理组织体系
1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。
2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。
3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。
（二）相关人员培训情况
1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。
2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。
3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。
（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况
根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。
医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：
1、院内各科室细菌监测情况
2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。
3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线
灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。
4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。
5、院感病例报告情况。
6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。
7、全院抗生素使用及上报情况。
8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。
9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。
10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。
11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。
每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。
二、重点部门和重点环节医院感染管理
（一）血透室医院感染管理
我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：
1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。
2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。
3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。
5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。
6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。
7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。
8、血透室存在不足
⑴、无污物处理区
⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。
⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（二）环境清洁
我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。
（三）手卫生
20xx年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。
第五篇：医院科室院感自查自纠报告
20xx年10月，市卫生局转发了省卫生厅《关于寿县县医院血液透析室新增7例阳转丙肝病例处理情况的通报》文件，我院高度此项工作，因我院无透析室，根据文件精神，对供应室、手术室、化验室等重点部门进行了彻底自查，检查中发现问题如下：
1、供应室：医疗器械清洁处理不规范，消毒、清洗设备未能完全发挥作用，责令其立即整改并做好清洗记录；
2、化验室：物品存放混乱，患者和医务人员没有有效隔离；
3、手术室：连台手术消毒记录不完善，部分死角清理不到位；
我院高度重视，对存在的问题进行了整改，采取的`具体措施如下：
一、规范应急、感染意识，提高人员素质
成立了以院长为组长的医院感染整改工作领导小组，充实了具体的办公人员，召开了全体干部职工大会，传达学习《关于寿县县医院血液透析室新增7例阳转丙肝病例处理情况的通报》文件精神。加强全院医务人员的院感知识教育，端正对医院感染的认识。每周三下午业务学习时间，组织全院人员集中学习关于预防和控制医院感染的相关知识，制定下发《XX中医院医院感染工作手册》，使医护人员转变观念，自觉执行各项诊疗、护理操作规范。同时注重对工勤及保洁人员进行消毒隔离知识和防护知识培训，防止交叉感染疾病。
二、配置设备器械，定期消毒清理
针对自查情况，积极整改，我院立即组织人员统计各科室需要配置的设备清单，现已购置了奥特美大型超声波清洗机一台，用于定期清洗医疗器械。制作了医院感染预防控制、手卫生知识宣传展板，在走廊及各科室醒目位置张贴。制定消毒隔离登记制度，及时记录并监测分析消毒效果。各科室配备速效洗手液，严格执行《医务人员手卫生规范》，实施手卫生依从性监管与改进活动，医务人员手卫生依从性和正确性有了一定程度提高。在洗手池上方张贴“七步洗手法”规范图谱，培养医护人员及患者良好的洗手消毒习惯。
三、落实规章制度，严格监督管理
以此次检查为契机，进一步制定并完善了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。每月定期开展院感检查并进行不定期暗查，对违规操作行为立即处罚。切实做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，进一步提高我院医院感染工作质量，保障医疗安全。
