医院工程建设项目自查报告(推荐5篇)

时间：2024-01-16 23:21:02 作者：网友上传字数：10387字

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第一篇：医院建设项目绩效评价报告

一、项目基本情况及评价范围

(一)项目概况

1.项目背景

按照卫生部20xx年《医疗机构基本标准》规定和《妇幼保健院、所建设标准》，县级妇幼保健院住院床数为20-49张，每张病床净使用面积不少于5O，人均建筑面积约为40O。从麻江县妇幼保健院当时状况看，麻江县妇幼保健院病床数严重不足，仅有15张床位，并且病房面积狭小，每间病房平均面积不足15O，房屋格局也不合理，远远不能达到新形势要求的卫生费服务体系和医疗保健体系标准。因此，麻江县妇幼保健院以党的十七大精神和科学发展观为指导，按照省发展改革委有关文件的要求，申请新建妇幼保健院建设项目，拟全面该站其业务用房落后简陋的现状，以推动全县妇幼卫生工作的健康发展。

2.项目规划和立项批复概况

项目前期规划:麻江县妇幼保健院建设项目建设场址在麻江县新成区环城东路二号线旁，麻江县妇幼保健院院内，不需拆迁和新征土地，项目建设场地平整，基础配套设施完善，交通便利。新建1栋住院部综合楼4层，占地面积约640O，长40m，宽16m，层高3m，建筑面积3200O。计划项目建成后住院部病床总数达50张。

立项批复概况:20xx年09月14日麻江县发展和改革局文件“麻发改社会[20xx]33号”《麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复》。

(1)建设规模:新建住院部综合楼1栋(内设住院部大厅、游泳抚触中心、急救室、手术室、隔离分娩室、待产室、器械室、病房、护士站、值班室、办公室等功能室和辅助用房)，总建筑面积为3374.53O。

(2)项目总投资:946.77万元;

(3)建设地点:麻江县杏山镇城关村。

3.项目建设概况

此项目参与的单位有勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位和建设单位，项目主体建设方为贵州景顺建筑工程有限责任公司，于20xx年04月20日取得中标通知书，20xx年04月21日签订合同。麻江妇幼保健院建设项目于20xx年年底完工，于20xx年3月正式入驻，入驻前未做验收。

4.妇幼保健院现状

妇幼保健院现有住院部综合楼1栋，共5层，其中1-4层已经对外开放，第5层处于毛坯状态。内设放射室、B超室、内二科、新生儿科、产科、手术麻醉科、办公室等。目前住院病床有30张。

(二)项目绩效目标

根据《贵州省发展改革委关于下达贵州省重大疾病防治设施建设项目20xx年中央预算内投资计划的通知》(黔发改投资〔20xx〕1087号)精神和麻江县妇幼保健院的实际情况，有效改善麻江县及其周边地区居民特别是广大妇女、儿童的医疗条件，改善医疗环境，大力推进卫生室事业的`改革和健康发展。

二、绩效评价工作情况

(一)绩效评价目的

对该项目进行绩效后评价的主要目的，是为了全面了解财政预算资金的实际使用状态，检验项目是否实现了立项时的建设目标:有效改善麻江县及其周边地区居民特别是广大妇女、儿童的医疗条件，改善医疗环境，大力推进卫生室事业的改革和健康发展。同时确保财政预算资金投入形成的基本建设项目质量情况，查找项目建设中可能存在的问题，给出相应的改进建议，总结项目取得的经验，推进基本建设类项目绩效评价工作的进一步完善。

通过绩效评价，掌握项目决策情况，包括项目立项(立项依据必要性、立项程序规范性)、绩效目标(绩效目标合理性、绩效指标明确性)、资金投入(预算编制科学性、资金分配合理性);项目过程，包括资金管理(资金到位率、资金使用率、资金使用合规性)、组织实施(管理制度健全性、制度执行有效性、政府采购规范性、项目自评、合同管理、项目监理、项目验收)、项目产出，包括产出数量(实际完成情况、床位使用率)、产出质量(质量合格率)、产出时效(完成及时性)、产出成本(成本节约率);项目效益，包括项目效果(社会效益、病人对项目满意度、医院工作人员医生对项目满意度、患者家属对项目满意度)。

(二)绩效评价依据、评价指标体系、评价方法

1、绩效评价依据

(1)《中华人民共和国预算法》;

(2)《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔20xx〕34号)、《财政部关于贯彻落实<中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见>的通知》)(财预〔20xx〕167号)、中共贵州省委贵州省人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》(黔党发〔20xx〕29号);

(3)《预算绩效评价共性指体系框架》(财预〔20xx〕53号)、《项目支出绩效评价管理办法》(财预〔20xx〕10号)、《贵州省省级财政专项资金管理办法和贵州省省级财政资金审批管理办法(暂行)》(黔府办发〔20xx〕34号)、《贵州省级财政专项资金管理实施细则(试行》(黔财预〔20xx〕63号)、《贵州省预算绩效管理实施办法》(黔财绩〔20xx〕5号)、《贵州省省级部门预算支出绩效目标管理实施办法》(黔财绩〔20xx〕8号)《贵州省省级部门预算支出绩效评价实施办法》(黔财绩〔20xx〕10号)、《麻江县部门预算支出绩效评价实施办法(试行)》(麻财通〔20xx〕64号);

(4)相关项目绩效目标、资金下拨通知、实施方案、资金及项目管理办法;

(5)中央、省相关政策规定和财务会计制度。部门职能、中长期发展规划，年度工作计划和项目规划。行业标准及专业技术规范等;

(6)预算、可研、评估，决算、审计，稽查和验收等报告;

(7)其他相关资料。

2、评价指标体系

3、评价方法

本次绩效后评价是对项目执行情况进行全方面的综合性评价，通过制定评价指标体系，收集和分析项目绩效信息，从项目决策、项目过程、项目产出和项目效益四个方面进行逐项打分和结果评定。评价工作的内容主要是通过收集项目工程资料、开展问卷调查和访谈、现场勘察核对。通过对收集资料的整理、检查、核验、计算、比对，对项目相关各方进行问卷调查和访谈得到的信息，结合评价指标体系，对该项目进行全面的审视和评价。依照评价指标进行考评，测量出考评结果，考评结果分为四个等级。90分(含90分)以上为优秀，90-80分以上为良好(含80分)，80-60分以上合格(含60分)，60分以下为不合格。

(三)绩效评价工作过程

1、前期准备

开展该项目绩效评价工作前期，我们已配备和明确评价工作小组及其职责分工，按照重点性、突出性原则确定绩效评价对象。

2、组织实施

在委托单位麻江县财政局指导下，分头分工开展工作，在被评价单位提供资料的基础上，通过评分和评级的方式，对项目情况进行绩效评价，并根据评价结果提出相应的建议和意见。同时，在评价过程中我们得到了被评价单位的支持和配合。

三、各项目评价指标综合评价及说明

1、“项目决策”项目评价指标分值16分，评价得分16分，具体如下:

(1)“立项依据必要性”指标分值2分，得分2分。根据麻发改社会〔20xx〕18号麻江县发展和改革局关于转发《贵州省发展改革委关于下达贵州省重大疾病防治设施建设项目20xx年中央预算内投资计划的通知》的通知，项目立项符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策，得1分;项目立项与部门职责范围相符，属于部门履职所需，得1分。

(2)“立项程序规范性”指标分值2分，得分2分。根据可行性研究报告、麻发改社会〔20xx〕10号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目可行性研究报告的批复、麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复等文件，项目按照规定的程序申请设立，得1分;事前已经过必要的可行性研究、专家论证、风险评估、绩效评估、集体决策，得1分。

(3)“绩效目标合理性”指标分值3分，得分3分。根据可行性研究报告、麻江县妇幼保健院室外附属工程实施方案(代可研)、麻发改社会〔20xx〕7号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院室外附属工程实施方案(代可研)的批复，项目有绩效目标，得分1分;项目绩效目标与实际工作内容具有相关性，得分1分;项目预期产出效益和效果符合正常的业绩水平，得分1分。

(4)“绩效指标明确性”指标分值3分，得分3分。根据可行性研究报告，将项目绩效目标细化分解为具体的绩效指标，得1分;通过清晰、可衡量的指标值予以体现，得1分;与项目目标任务数或计划数相对应，得1分。

(5)“预算编制科学性”指标分值4分，得分4分。根据麻发改社会〔20xx〕18号麻江县发展和改革局关于转发《贵州省发展改革委关于下达贵州省重大疾病防治设施建设项目20xx年中央预算内投资计划的通知》的通知、可行性研究报告、麻发改社会〔20xx〕10号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目可行性研究报告的批复、麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，预算编制经过科学论证，得1分;预算内容与项目内容匹配，得1分;预算额度测算依据充分，按照标准编制，得1分;预算确定的项目投资额或资金量与工作任务相匹配，得1分。

(6)“资金分配合理性”指标分值2分，得分2分。根据可行性研究报告、麻发改社会〔20xx〕10号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目可行性研究报告的批复、麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，预算资金分配依据充分，得1分;资金分配额度合理，与项目单位或地方实际是否相适应，得1分。

2、“项目过程”项目评价指标分值23分，评价得分17.48分，具体如下:

(1)“资金到位率”指标分值3分，得分1.98分。截止20xx年5月31日，实际到位资金为625万元;根据麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，计划使用资金为946.77万元，资金到位率66.01%，得分为3×66.01%=1.98分。

(2)“资金使用率”指标分值3分，得分3分。截止20xx年5月31日，实际到位资金为625万元;实际支出资金为669.40万元，资金使用率为107.10%，得分3分。支出明细如下表:

(3)“资金使用合规性”指标分值4分，得分3.5分。

通过查阅相关支出凭证及附件，资金支出符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，得1分;支出手续不完整。如:20xx年12月凭证16号，支付麻江县自来水公司39，762.00元，仅见收据，未见发票;20xx年9月凭证12号，支付新大楼水管工程、未见合同、光明水泵店提供管件计量表未见妇幼保健院工程验收人或负责人签字、计量表金额为19，199.00元，发票金额为22，462.83元，相差3，283.83元，相差金额为税额，未见税额由妇幼保健院自行承担相关说明;20xx年10月凭证16号，支付工程进度款260万元，在未签订合同情况下，仅根据20xx年6月28日中标通知书支付(此项中标通知书后期作废)等情况，资金的拨付部分手续不完整，酌情扣0.5分，得分0.5分;符合项目预算批复或合同规定的用途，得1分;未见截留、挤占、挪用、虚列支出等情况，得1分。

(4)“管理制度健全性”指标分值2分，得分2分。根据麻江县妇幼保健院建设项目管理制度、麻江县妇幼保健院建设项目专项资金管理制度、财务科工作制度了解，已制定或具有相应的财务和业务管理制度，得1分;财务和业务管理制度合法、合规、完整，得1分。

(5)“制度执行有效性”指标分值2分，得分2分。通过查阅相关资料及现场沟通了解，项目实施遵守相关法律法规和相关管理规定，得分0.5分;项目调整及支出调整手续完备，得分0.5分;项目合同书、验收报告、技术鉴定等资料齐全并及时归档，得分0.5分;项目实施的人员条件、场地设备、信息支撑等落实到位，得分0.5分。

(6)“政府采购规范性”指标分值3分，得分2分。通过查阅支出相关合同、凭证等资料了解，已签订合同且确定合同金额9，559，146.77元，未签订合同已完成支付138，645.43元，已签订合同未确定合同金额但已支付60，000.00元，合计应支付9，757，792.20元。问题一，采购未见询价比价资料，如:与贵州豪力岩土工程有限公司签订35，000.00元地质勘查合同未见询价比价资料;与范乾军签订新大楼消防工程合同207，346.00元未见招投标或询价比价资料。问题二，开工时间、合同签订时间、文件下达时间逻辑不合理，文件下达时间为20xx年2月5日麻发改社会〔20xx〕10号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目可行性研究报告的批复、20xx年9月14日麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复;工程开工令时间为20xx年4月22日，建筑工程施工许可证时间为20xx年10月20日至20xx年4月19日，项目建设主体工程合同签订日期为20xx年4月21日，已于20xx年10月18日支付260万元主体工程建设费，未签订合同已经开工并且支付项目费用。部分供应选择的依据及流程上不充分，酌情扣1分，得分1分，供应商确定的时效性及时，得1分。

(7)“项目自评”指标分值1分，得分0分。项目单位对项目未自评，本指标不得分。

(8)“合同管理”指标分值2分，得分2分。通过查阅合同了解，合同注明结算方式、付款时间等内容条款设置全面，责任划分明确，对服务质量要求、违约责任等核心要素均有详尽的描述，得1分;合同期限具备和理性，能够保障项目有序、合规、顺利实施，得1分。

(9)“项目监理”指标分值1分，得分1分。通过查阅监理日志、监理报告等相关资料，财务监理单位有效履行了财务监理职责，得0.5分;严格有效的执行了财务监理合同约定的内容、相关财务监理实施细则，得0.5分。

(10)“项目验收”指标分值1分，得分0分。

通过现场了解，麻江县妇幼保健院建设项目已经完工，并于20xx年3月入驻，但未进行工程验收，并且未进行消防验收就进驻，违反《中华人民共和国消防法》第六章第五十八条规定，依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者验收不合格，擅自投入使用的。停止使用或者停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款。该指标不得分。

3、“项目产出”项目评价指标分值29分，评价得分20.24

分，具体如下:

(1)“实际完成情况”指标分值4分，得分3分。根据麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，麻江妇幼保健院新建1栋住院部综合楼，建设项目按多层建筑设计，层数为地上4层，总建筑面积3374.53O，由于该建设项目未进行验收，根据现场查看及沟通了解，截止20xx年5月31日，现场已完成新建1栋住院部综合楼，层数为地上5层，其中第5层为毛坯状态，其余四层已投入使用，床位30张，未达到预计50张指标要求，该指标酌情扣分1分，得分3分。

(2)“床位使用率”指标分值4分，得分0分。通过麻江县妇幼保健院提供8月床位使用情况了解，8月实际开放总床日数为30*31=930天，实际占用总床日数164天，床位使用率为17.63%，床位使用率<60%，不得分。

(3)“质量合格率”指标分值7分，得分6.46分。由于该建设项目未进行验收，该指标根据监理基础评估报告、主体评估报告、节能验收等资料，通过建设材料、设备等检测情况来测定该项目的质量合格情况。送检测数有26项、合格24项，主要系砂浆5组均合格、水泥1份均合格、混泥土9组均合格、砖检4份合同2份、屋面挤塑板3份均合格、铝合金窗4份均合格，合格率92.3%，得分=7*92.3%=6.46分。

(4)“完成及时性”指标分值7分，得分4分。根据麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，项目计划建设工期为12个月。项目于20xx年4月22日开工，截止20xx年3月入驻，项目已经完工，但未进行验收，通过麻江县妇幼保健院的超期完工情况说明，该项目酌情扣分3分，得分4分。

(5)“成本控制率”指标分值7分，得分6.78分。根据麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复，项目计划投资9，467，700.00元;通过查阅合同、凭证等相关资料，项目实际应支出9，757，792.20元，已经支出6，694，035.43元，余3，063，756.77元未支付(具体以实际支出为准)。超出预算290，092.12元，超出比例3.06%，扣分0.21分，得分6.78分。项目支出汇总表如下:

备注:经了解，除了合同未支付完成部分之外，目前未其他应支付未支付情况。

4、“项目效益”项目评价指标分值32分，评价得分28.54分，具体如下:

(1)“社会效益”指标分值11分，得分11分。通过现场调研及沟通，麻江县妇幼保健院建成后，明显的改善患者，特别是广大妇女、儿童的就医条件，缓解医疗供求不平衡，对推进卫生事业的改革和健康发展，保障经济和社会发展与稳定具有重要作用，该指标得分11分。

(2)“患者对项目满意度”指标分值7分，得分5.96分。问卷调查涉及满意度5项(非常满意3分、满意2分、一般1分、不满意0分)，清楚1项(清楚1分、不清楚0分)，每份问卷调查满总分16分。问卷调查发放8份，收回8份，有效问卷8份。平均满意度=109/(16×8)×100%=85.16%，本指标得分=85.16%×7=5.96分。

(3)“医院工作人员对项目满意度”指标分值7分，得分5.50分。问卷调查涉及满意度6项(非常满意3分、满意2分、一般1分、不满意0分)，每份问卷调查满总分18分。问卷调查发放15份，收回15份，有效问卷15份。平均满意度=212/(18×15)×100%=78.52%，本指标得分=78.52%×7=5.50分。

(4)“患者家属对项目满意度”指标分值7分，得分5.50分。问卷调查涉及满意度11项(非常满意3分、满意2分、一般1分、不满意0分)，每份问卷调查满总分33分。问卷调查发放9份，收回9份，有效问卷9份。平均满意度=258/(33×9)×100%=86.87%，本指标得分=86.87%×7=6.08分。

四、评价结论

经复核，评价结论如下:麻江县的“麻江县妇幼保健院建设项目”项目绩效评价等级为“良好”，综合评价平均得分82.26分。具体情况见下表:

五、存在的问题及建议

(一)存在的问题

1、项目资金到位率低

截止20xx年5月31日，实际到位资金为6，250，000.00元;计划使用资金为9，467，700.00元，资金到位率66.01%。现在工程已经完工，项目实际应支出9，757，792.20元，已经支出6，694，035.43元，余3，063，756.77元未支付(具体以实际支出为准)，项目资金到位率低，项目的验收及完善受到影响。

2、部分采购不规范

(1)采购未见询价比价资料，如:与贵州豪力岩土工程有限公司签订35，000.00元地质勘查合同未见询价比价资料;与范乾军签订新大楼消防工程合同207，346.00元未见招投标或询价比价资料。

(2)开工时间、合同签订时间、文件下达时间逻辑不合理，文件下达时间为20xx年2月5日麻发改社会〔20xx〕10号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目可行性研究报告的批复、20xx年9月14日麻发改社会〔20xx〕33号麻江县发展和改革局关于麻江县妇幼保健院建设项目初步设计的批复;工程开工令时间为20xx年4月22日，建筑工程施工许可证时间为20xx年10月20日至20xx年4月19日，项目建设主体工程合同签订日期为20xx年4月21日，已于20xx年10月18日支付260万元主体工程建设费，未签订合同已经开工并且支付项目费用。

3、项目未自评

部门人员对绩效评价的认识不足，未对项目进行自评。

4、项目未完成验收即投入使用

麻江县妇幼保健院建设项目已经完工，并于20xx年3月入驻，但未进行工程验收，并且未进行消防验收就进驻。存在一定的安全隐患，医院使用过程中一旦出现意外情况，难以界定责任归属。

5、部分支付附件不全

支出手续不完整。如:20xx年12月凭证16号，支付麻江县自来水公司39，762.00元，仅见收据，未见发票;20xx年9月凭证12号，支付新大楼水管工程、未见合同、光明水泵店提供管件计量表未见妇幼保健院工程验收人或负责人签字、计量表金额为19，199.00元，发票金额为22，462.83元，相差3，283.83元，相差金额为税额，未见税额由妇幼保健院自行承担相关说明;20xx年10月凭证16号，支付工程进度款260万元，在未签订合同情况下，仅根据20xx年6月28日中标通知书支付(此项中标通知书后期作废)等情况。

(二)建议

1、实施部门结合自身状况分析资金到位率低的情况，结合县财政部门，合理安排资金，使项目能顺利完成，为达到预期的目标做好基础。

2、加强对政府采购法及其实施条例、招投标法、贵州省政府采购相关文件的学习，严格执行相关采购流程及限额的规定。

3、开展绩效培训，提高认识，进行项目自评并形成系统规范的报告。提高部门人员对绩效评价的认识，及时开展项目自评，将项目组织开展情况、资金安排及使用情况、目标任务完成情况及实施成效，规范撰写项目绩效自评报告并在规定时间将自评报告及相关佐证资料及时上报。加强项目实施过程的监督，纠正项目实施中的偏差，有效促进项目的进展，实现项目目标。

4、建议项目应当通过全部验收完成后再移交使用。如果是因为项目设计变更导致工期超过初始工期，应加强前期设计审核和项目工程进度管理，合理安排工期，全面验收后再投入使用。

5、加强对原始凭证的复核，对原始单据不全的凭证，不得给于报销，完善报销手续，保证资金支出的安全性和合理性。

第二篇：项目建设自查报告

县机要局：

20xx年，我镇根据x委目标办［20xx］12号文件《关于下达〈20xx年密码工作和电子政务内网建设工作专项目标任务〉的通知》，按照县党委、县政府的要求和县电子政务内网建设领导小组的`部署，结合我镇工作实际，认真组织电子政务内网建设，保证了全年网络安全运行，加快了电子政务内网建设步伐，确保了全年该项目标任务的全面完成。现将相关工作自查情况总结如下：

一、领导重视，组织机构健全，工作责任落实

我镇领导十分重视电子政务内网建设工作，把该项工作列入重要议事日程，纳入工作考核内容，成立了电子政务内网建设工作领导小组，由镇长罗国宏任组长，副镇长张霞任副组长，各有关办公室负责人为成员，党政办公室指定专人负责常规工作。

二、扎实有效开展电子政务内网建设工作

1、加强网络安全保密及网络规范化建设工作。年初制定了工作计划，落实了具体工作措施，建立了相关网络安全制度，要求：计算机终端接入电子政务内网按正规程序报批后方可入网，不得擅自更改电子政务内网终端计算机网络设置；正确设置并妥善保管好用户名及各类网络身份标识，按要求及时更新口令；做好了病毒防护工作，积极开展机关干部计算机应用知识培训和保密知识培训.。

2、重视信息服务和网上应用开发工作。我乡及时向江阳区电子政务内网门户网站报送各类信息。全年报送图片新闻15条，基层信息100多条。做好电子政务内网公文交换工作，及时签收下载文件。

3、规范内网网管人员及管理工作。xxx镇党政办配备了1台电脑为电子政务内网专用电脑。确定了专职管理人员，严格按规定参加上级有关部门举办的各类培训，并对全体干部职工培训电子政务内网操作方法及注意事项。

4、制定了管理制度及保密制度。加强技术管理和规范，落实人员，明确责任，建立健全技术设备运行、维修、送检等，按照电子政务内网建设规范运作，做好电子政务内网日常运行、管理和维护，保证网络安全畅通运行。

三、实行经常化、制度化督促检查

抓好电子政务内网建设工作，我们不仅抓教育、建制度、订措施，还常监督、勤检查、促落实。我镇电子政务内网运行监督工作实行不定期抽查和定期检查相结合，坚持常规检查和日常抽查，发现问题及时处理解决，保证了全年电子政务内网安全、畅通、有效运行。

xxx镇人民政府

　　20xx年xx月xx日

第三篇：医院自查自纠工作报告

为认真贯彻落实《湖南省卫生计生委关于进一步加强放射诊疗防护监督管理工作的通知》，本中心对放射诊疗防护等进行了自查，现将自查自纠工作报告如下：

目前本中心现有设备：瑞典ELEKTA高能医用电子直线加速器一台，美国GE大孔径CT模拟机一台，近距离后装治疗机器一台。

一、20xx年取得《放射诊疗许可证》，并按时进行校验。依法取得《大型医用设备配置许可证》、《辐射安全许可证》。

二、开展的'诊疗科目符合放射诊疗许可证规定的范围，未超出批准范围以外的放射诊疗。

三、物理师定期对放射诊疗许可设备做了常规的质量控制与质量保证，并对周围环境进行了监测。

四、放射诊疗工作人员按规定安排参加了省级放射防护培训并取得放射工作证明，具备从事放射诊疗资格。

五、制定了各设备的.操作规程和事故应急预案以及放疗医生、物理师、技师的职责，严格监督各放射诊疗人员的操作与执业行为。

六、按照规定配备使用安全防护装置和个人防护用品，做好个人防护并张贴了电离辐射警示标志。

七、按照规定对进行放射诊疗工作人员进行个人剂量检测、职业健康检查。本中心将进一步加强放射防护监测，强化管理。

第四篇：医院工作自查报告

根据县卫生局关于开展医疗质量安全整顿活动的要求，我院进行全面检查，现就护理部将护理安全隐患的分析情况汇报如下：

一、护理安全隐患的分析

(一)护理管理方面

一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于中医医院成立时间不长，管理者来自来自两院结合，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验;由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差;管理者缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差;管理者对护士的专科素质的培养不到位。

二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，另一方面护理人员流动性大，经常缺编。存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。

(二)护士个体方面的因素

一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的`伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。

二是护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。

三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。

四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。

二、加强安全管理对策

一是完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。

二是建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差错要认真分析发生的原因，加强防范措施。

三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。护理管理者应根据每个科室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班模式可以进行尝试性改革，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。

四是增强法制观念、依法管理。护理安全与法规有密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，尊重病人的权利，遵法守法，依法办事。

五是增强护士的理论知识和操作技能及综合知识水平。护理工作本身是独立的工作，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护理管理者应有计划地培训，制定学习计划及学习目标，根据毕业不同年限制定学习目标，制定学分手册，进行理论与实际的考核。护理部对全院护士进行基础知识的培训和考核，科室负责专科技能的培训，每月科室要组织两次业务学习，由护理部月质控进行考核科室业务学习的质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专科技术水平。同时要求护士进行心理、人文科学和社会科学的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心需求。

六是规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级主管部门的要求统一护理记录格式。护理记录的内容要全面包括病人的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况、护理操作的内容、时间、关键步骤、宣教和告知的重要内容等。病人入院时的首次记录一定注重

客观资料的书写。危重病人护理记录、一般病人护理记录单按要求书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时。护理记录的书写要与医生记录相符。护理部定期或不定期检查，对存在的问题及时整改，定期进行护理记录研讨，统一标准并以书面形式下发各科室。

护理安全是病人的基本需要，是医院生存的根本，是患者择医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院管理重要环节，要引起每个管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都应严格进行监控。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。