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第一篇：2018医院年终工作总结
一年来，在院领导的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，我科室同志齐心合力，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，较好地完成医院下达的各项工作任务，现将本年度的工作总结和科室开展情况作一系统回顾：
一、基本情况
放射科分为ct室和普放两个科室，现有医务人员5人，其中1人为聘用人员，ct室2人，普放3人。获资格证书3人，放射上岗证5人具有。
医疗设备方面：ct室、西门子ct机一台、柯机激光相机一台、洗片机1台、空调3台，为了报告单的规范整洁，并配置了电脑及打印报告工作部。
普放方面：现有xx500ma及xx万东300max光机各一台，洗片机2台，空调1台，除湿机1台，为了报告的规范性也配置了电脑以及打印机。
二、工作开展情况
科室全体人员积极参加院内外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平，不断更新、知识、提高技术水平，加上我院积极开展“树行业新风，创一流服务活动，就医人员不断增加，截止到12月31日”
1、普放摄片人数达到4520张，其中合医1080张，医保720
张，门诊和住院病人检查2720人次，检查人次比XX年增加880人次。甲片率张数3616，其符合率达到80%，乙片张数452，其符合率小于15%。诊断符合率达到70%。
2、透视方面：干部职工健康体检1102人次，学生1328人次，
征兵体检60余人次。特殊造影：48例。其总收入为144390元。
ct室：由（10月7日至12月30日）共接待病人338人次，总收入74360元。月收入突破2万元以上。
三、存在的问题
1、书写报告不规范，详简不一，没有统一认可的标准，漏诊率较高，导致临床不信任放射科报告。
2、提高质量不高，许多体位不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶片因素。
3、部份医生态度差，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。
4、与临床科的协调度不够。
5、发放报告不及时。
第二篇：级甲等医院
三级甲等医院
医院分为一.二.三个级别。每个级别分甲.乙.丙三个标准。一级的甲.乙.丙由市卫生局评。二.三级由省评。一级都是一些乡，镇卫生院。二级是有能力自行研究病情的医院。三级就是常规化数学，科学，研究为主的医院。
三级甲等医院：
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
第三篇：等级医院评审对护理工作的影响
等级医院评审对护理工作的影响
护理部是医院的重要职能部门，在迎接医院评审中深入领会标准内涵，统一认识，完善并规范各种文件资料，重视人力资源及护理质量管理工作，结合标准与工作实际自查，落实整改，使护理管理及护理质量得到全面的提高。
为保证等级评审工作细则落实到位，提高护士的知晓率，护理部自去年10月开始多次召集全院护士长学习《三级综合医院评审标准指导实施细则》中的各项内容，切实结合护理工作的方方面面找出重点和落实点，要求上级科护士长代表护理部前往科室指导工作，并为科室护士详细解读。组织全体护理人员学习《三级综合医院评审标准指导实施细则》中的重点内容，通过大家的共同努力，持续改进护理质量。
一、确立医院护理管理体系，健全护理工作流程。成立了以分管护理院长为组长的护理质量质控管理体系，逐层逐级紧抓护理工作细节管理，进一步明确岗位职责、工作流程及专科护理常规，加强培训学习。
二、学习、领会、梳理《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》标准内涵。在护理部分管迎评工作副主任带领下，逐条逐款，逐字逐句推敲领会学习标准内容。在全院护理人员中多层次、多途径、多形式的学习、培训等级医院评审工作内涵，根据标准要求规范、修订、完善护理岗位职责和规章制度。
三、落实优质护理服务的实效性。继续深入推进优质护理服务工作，结合我院特色，制定医院优质护理服务推广方案，落实责任制护理，护士分管病人到位，并根据分级护理的原则，制定分级护理标准，体现专科特色。护理人员根据所分管的病人级别实施人性化的护理，使优质护理服务措施落实到位。
四、实施能级划分的绩效管理。为保证不同年资的护士人尽其才，才尽其能，护理部修订规范护理人员岗位职责、护士能级划分及绩效考核办法，建立了一整套结合护理技术难度、工作质量、患者满意度、医生满意度等要素的绩效管理方案，真正实现了多劳多得、优绩优酬、同工同酬的目标。为护士能级划分、收入分配、奖励评优、职称晋升提供了可以量化的具体依据，充分调动了护理人员的工作积极性和主动性，使护理服务水平全面提升。
五、加强护理工作信息化建设。为落实护理安全目标，保证患者身份识别准确，率先在医院部分科室开展PDA移动护士工作站试点工作，在试点工作的基础上于2012年4月在全院所有科室铺开使用PDA，保障护理安全，积极开发PDA系统在检查、发药等护理过程中的功能，。另外针对压疮、PICC相关护理文书实施结构化电子文书，并积极筹划准备全院普通科室机构化护理电子病历运行，方便护士书写，做到把时间还给护士，把护士还给病人。
护理工作是医院工作不可缺少的一个重要组成部分,。质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证。持续改进护理质量是一个永恒的目标，是新时期医院管理发展的重点，是护理质量管理的灵魂，等级医院评审为提高护理质量,加强安全管理和服务理念的转变起到了促进和推动作用。所有的付出和努力，只为实现一个目标——群众满意、社会满意、政府满意。在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的理念中，我们将努力达到护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷，护理服务零投诉”的目标。
《等级医院评审工作汇报》
医院等级评审工作总结（共9篇）
二级中医医院等级评审工作汇报
医院评审护理工作总结（共15篇）
医院等级评审整改措施
第四篇：医院等级评审总结
医院等级评审总结
篇1：医院等级评审感想
医院评审感想
2012年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。
从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做出自己的努力！我们现在的苦是为了将来的甜，是为了将来我们能有更好的发展。
有了这个观点和理念，我们手术室这个团结的集体，在这样一个关键时刻，全体人员欣然地、全力以赴地投入到评审工作准备中。每个职工都表现出了极大的主人翁责任感。大家心中都有着一个共同的愿望，那就是一定要让“二甲”评审通过。每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，也许是比以前累些苦些，可是，我们也学到了更多的知识，按照评审标准中的每一条，一次次的整改、完善。从各种资料、病历到操作技能，理论的学习强化，制度的学习和执行，上班时间完成不了的就放弃休息的时间或带回家去整改，去学习，去强化，去完善，我感觉我们比以前有了更大的进步。不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，没有一个
人抱怨，更没有人请假、没有人退缩。无数个夜晚我们在加班整理材料，没有人叫苦叫难，为了评审工作有个好成绩，展示张店区中医院的良好风貌，我们无怨无悔的付出，同事们彼此宽慰、理解、包容，用坚持和努力最终换来了一份满意的答卷。我想我们的经历就是一笔宝贵的财富，多年以后，我们的回忆也是溢满充实、坦荡和幸福！太多无法用语言表达的场景，太多令人感动的事迹，最终我们用坚持、用努力、用汗水证明我们工作受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈，医院员工良好的精神风貌给专家留下好评。
评审结束后，我们科内也进行了总结：评审专家太专业了，太厉害了，一点假的东西都瞒不过她，看来以后还是要把工作做扎实，专家不是那么好糊弄的。同时大家也都希望这样的专家多来医院几次，因为每次我们都有收获，我们都会提高。同时得出结论：提高自己专业技能，提升自己的职业素养，才能赢得尊重。认真掌握制度，执行制度，才能有更长足的发展！
雁过长空，最美的是那惊鸿咋谢的过程。对我们来说，是见证我们医院一次蛹化蝶的机会，这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。我坚信，我们医院会越来越好，我们的明天也会更加辉煌与美丽！ 篇2：三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审 自评工作总结
近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：
一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平
我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升
（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。
（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。
如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。
三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。 （一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。
（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。
(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。
(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平
按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医 疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。
(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。
(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用
我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。
(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理
根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。
（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。
（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。
1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。
2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院
院领导高度重视科研教 篇3：医院等级评审科室工作汇报
等级医院评审科室工作汇报
开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。
在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位; 等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；
2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。
3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。
4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。
第五篇：医院等级评审工作文件
长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。
2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）
5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）
6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
四、工作重点要求
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16．健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1．完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。 9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。
3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
五、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。
医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。
附件：
1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》
2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：
组 长： 倪明亮
副组长： 莫小平 陶 伟
成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍
职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设办公室，主任：陶 伟
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫民
成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：
具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
一类指标； 二类指标：
一、综合管理：
第：
（一）、规模与资源
（三）、能力与效率
（四）、科研与教学
（五）、行政管理
（六）、改革与创新
三类指标：
一、医院服务管理。
第二组：临床医疗组 组 长：温 磊
副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全
第：
（一）、
（三）、
（八）。
三、技术水平 三类指标：
二、患者安全目标
三、医疗质量管理与持续改进
第：
（一）——
（十四）、（二十一）、（二十七） 第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全 第：
（二） 三类指标：
三、护理质量管理与持续改进
第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟
成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
一、综合管理：
第：
（二）功能与任务
第五组：医技组 组 长：陈旷明
副组长：李 斌 何芳芳
成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文
方 圆 徐 亮
职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全：
第：
（四）、
（五）、
（六）、
（九） 三类指标：
三、医疗质量管理与持续改进：
第：
（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）
第六组：综合管理组 组 长：周永红
副组长：何建明 张 帆
成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学
林冬英 黄艳芬
职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全： 第：
（十） 三类指标：
五、综合管理 第：
（一）——
（七）。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
