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第一篇：医院等级评审工作总结推荐
医院等级评审工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。
医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。 按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇二：等级医院评审心得体会
医院感染管理科 王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多„„
本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。
追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》 中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。
三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事
历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。 我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇三：办公室等级医院评审阶段性工作总结microsoft office word 文档 3 同心协作 众志成城 共铸辉煌 办公室
为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：
（一）工作回顾
自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。
（二）周密部署，对标定位
为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到 a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中
的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。
（三）同心协力，全力以赴
经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。
在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含
糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。
真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评审工作报告
云南省医院评审工作报告 篇五：等级医院评审汇报
提高医疗质量 加强医疗安全
推动医院可持续发展 *****医院院长 *** （2012年*月*日）
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎! 向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！
下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。
一、医疗质量与患者安全
医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。
（一）完善制度 严抓医疗质量
我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内
容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。
我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。 我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。
（二）抗菌药物专项整治活动
我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。
（三）强化医院感染管理及监测
为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。
（四）深入开展临床路径和单病种管理 2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。 卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量
（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联
系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。
（六）危急值报告信息化 根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。
（七）网络直报医疗安全（不良）事件
应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医
疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。
（八）多措并举 有效降低平均住院日
在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。
二、医院信息化建设
我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。
第二篇：医院等级评审工作汇报
濮阳市第五人民医院工作汇报
一、基本情况
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
二、主要工作及做法
（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。
1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采
1 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。
2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。
3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床
2 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。
（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。
今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医
3 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。
（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。
以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。
在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅
5 长批示要在全省推广。
（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。
（五）推行科学管理, 强化制度保障作用
从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。
6 坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。
为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。
（六）严格监督管理，提高行风建设水平
为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，
7 打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。
三、迎接评审所做的工作
（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评
医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。
（二）正视不足不回避，采取措施落实处
在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，
8 给与严肃处理。
（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力
通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。
再次感谢各位领导、各位评审专家！
二〇一一年十二月二日
