公证处委托书

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委托人姓名（新生儿母亲）：__________

有效身份证件类别： _____ 有效身份证件号码_____： 联系电话：_____

受委托人姓名： _____性别：_____ 有效身份证件类别： _____

有效身份证件号码：_____联系电话：_____

委托人于 _____ 年 _____ 月 _____ 日在 _____ _____ （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 _____（受委托人姓名）办理 _____（新生儿姓名）《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从 _____ 年 _____ 月 _____ 日起至 _____ 年 _____ 月 _____ 日止。

　　委托人签字： _____

　　______年___月___日