商标授权委托书

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申请人名称：

申请人地址：

是否共同申请：□是 □否

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

代理组织名称：安徽省国元商标事务有限公司

商标种类：□一般 □集体 □证明 □立体商标说明：

类别：

商品/服务项目：

(附页： 页)

申请人章戳(签字)： 代理组织章戳：

代理人签字：

□颜色