建档立卡贫困户申请书

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xxx村委会:

户主姓名身份证号码户籍所在地学生姓名乡镇人民政府或街道办事处意见县级扶贫部门意见单位盖章:经办人:年月日单位盖章:经办人:年月日性别联系电话家庭住址与户主关系

备注:本表由乡镇人民政府、街道办事处或县级扶贫部门审核签意见并盖章，签署意见要说明该户是否是建档立卡贫困户。

此致

敬礼!

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日