医院科室自查报告

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第一篇：科室自查报告

20xx年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：

存在问题

1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。

2、消毒隔离方面：内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。

3、标准预防方面：牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。

4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。

二、改进措施

1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；

2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。

3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。

三、追踪：

上述存在问题已整改落实。

第二篇：医院科室院感自查自纠报告

遵照枣阳市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为“0”，传染病漏报率为“O”。

二、医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的'监测制度。

7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

三、抗菌素使用情况

上半年抗菌素使用率78.5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在问题：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

3、供应室设备有待完善。

第三篇：医院科室自查报告

作为新农合的一名工作员工，就要切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“看病贵”、“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据上级责任目标要求医院新农合自查自纠报告汇报，如下所示:

一、工作开展情况

1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药。

2.参合农民就诊时确认身份后，认真审核三证并填写新农合入院登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿单及表三上有病人亲自签字或其家属注明关系并复印身份证签字，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药、过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。

4.新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。

二、存在的问题

1、有的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。

2、我院工作人员对新农和政策了解不够透彻，针对此项问题，我院今年已经组织了两次全院培训，已经做到新农合政策人人知晓。

三、未来工作计划

1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审核报销费用。

2.加强本院住院病人的审核和查房力度。

3.加强管理人员和经办人员的能力，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。

4.加强新农合补偿宣传使参合群众进一步了解农合对群众的益处。

5.我院将一如既往的积极配合上级管理中心的工作，为陕县新农合作出自己应尽的义务。

通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展。

第四篇：医院自查情况报告

根据县卫生局开展医疗质量安全整改活动的要求，我院进行了全面检查，现将护理部护理安全隐患分析报告如下:

一、护理安全隐患分析

(一)护理管理

一、质量管理监控因素。质量管理体系是护理安全的核心。不完善的管理制度和无效的质量控制都是导致不安全护理的重要因素。因为中医医院成立时间不长，管理人员来自两院结合，护士长大多比较年轻，缺乏管理经验；因为学历低，出国留学机会不多，缺乏科学的管理知识。管理制度不健全，或者现有制度不到位，监控措施不力；管理人员缺乏对护士的法律教育和职业道德教育，对患者的安全隐患预测性差；管理者对护士专业素质的培训不到位。

二、岗位设置的因素。护理岗位的设置一方面不能满足患者的需求，另一方面护理人员流动性大，往往人手不足。有累积假期的现象，休息的时候经常不加人。这样护理人员长期超负荷，无法休息，无法保证良好的工作状态。健康教育、明确告知等护理工作，没有工作人员是无法落实到位的。

(二)护士的个体因素

第一，护士法律意识和自我保护意识薄弱。学校护士教育缺乏法律知识教育，传统的医疗习惯使护士长期处于医疗服务的主导地位。护士只注重解决患者的健康问题，忽视潜在的法律问题，忽视患者的权利，对患者造成有意或无意的.伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。

二是护士综合知识水平低。护士学历低，学历低，经验不足。住院病人往往疾病多，涉及的专业医疗问题多，护士很难准确地进行护理。护士在与患者交流时，缺乏人文社会科学知识，无法满足患者的身心需求，可能会无意识地侵犯患者的权利。

第三，责任心不强，技术水平差。由于缺乏护理理论知识，护理技术操作不熟练，护理标准执行不认真，护理措施不到位。

第四，护理记录的书写和管理不规范。护理记录反映的主观数据较多，客观数据较少，有些过于简单。护理记录与医生记录不符。病情变化记录不及时或遗漏。由于工作繁忙，记录不真实，如体温、脉搏等。

二、加强安全管理的对策

一是完善考核标准，加强质量控制和检查。针对护理质量存在的问题，护理部根据医院的实际情况，制定了《护理质量控制标准》和《护理质量管理标准》，规范了工作流程的各个环节。加强三级护理质量控制，定期和不定期进行质量控制检查，及时将存在的问题反馈到科室质量控制检查记录簿中，并要求科室制定整改措施，护理部跟踪并加强监控。

二是建立和完善安全管理体系。实施安全管理体系是预防护理差错的有效措施。因此，应建立和完善安全管理体系。各级人员都有严格的要求和严格的管理来促进安全管理体系的实施。如每周安全活动，讨论安全隐患，制定预防措施，消除潜在风险，保证护理安全，对犯错的个人给予安全警示，认真分析错误原因，加强预防措施等。

三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状况。护理管理者应根据各部门的具体情况合理配置人力资源。护士长可以尝试改革排班模式，根据不同时期护理工作量的变化动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。

第四，强化法制观念，依法管理。护理安全与法律法规密切相关。由于护理人员法律观念薄弱而导致的护理缺陷和纠纷并不少见。因此，有必要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法律观念，定期组织护士学习相关法律法规，尊重患者权利，遵纪守法，依法办事。

第五，提升护士的理论知识、操作技能和综合知识水平。护理工作本身是一项独立的工作，需要一定的理论知识和操作技能。护理管理者应进行有计划的培训，制定学习计划和学习目标，根据毕业年限的不同制定学习目标，制定学分手册，进行理论和实践考核。护理部对全院护士进行基础知识培训和考核。部门负责专业技能培训，每月组织两次业务学习。护理部每月质量控制考核科室业务学习质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专业技术水平。同时要求护士学习心理学、人文社会科学，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足患者的身心需求。

第六，规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级要求统一护理记录格式。护理记录的内容应全面包括患者的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、排便、护理操作内容、时间、关键步骤、教育和告知的重要内容等。入院病人的首诊记录必须注意

客观数据的书写。危重病人和一般病人的护理记录应按要求书写，记录应全面、真实、客观、准确、及时。护理记录应按照医生的记录书写。护理部定期或不定期检查，及时纠正存在的问题，定期讨论护理记录，统一标准，并以书面形式下发到各部门。

护理安全是患者的基本需求，是医院生存的基础，也是患者选择医生的标准之一。做好护理人员的安全教育，消除隐患，提高护理质量，是医院管理的重要环节，应引起每位管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都要严格监控。运用科学的管理手段和现代管理科学，可以使护理安全管理制度化、规范化、标准化，为患者提供安全、可靠、满意的服务。

第五篇：医院科室自查报告

根据区卫生局下发的《有关切实做好我区卫生系统当前安全生产工作的通知》的文件精神，我中心领导高度重视，6月19日召开全院会议，向各个科室传达会议精神，并成立了安全生产工作领导小组，中心主任毕晓南任组长，他在会上要求以科室为单位开展安全生产宣传教育，并进行自查，同时在全院进行全面、深入、细致的检查，严格落实各项安全管理规章制度和安全保障措施。

一、加强安全生产教育

首先，中心利用LED及电视向员工及就诊患者进行消防安全知识的宣传教育;

其次，各科室利用早会时间带领职工学习安全生产知识，加强安全生产教育，充分认识做好安全生产的重要性，牢固树立安全生产意识;

第三，在日常的工作中，每一名医护人员都要抓好自己身边的安全生产工作，做到小处不随便，坚决克服松懈麻痹思想，时刻把安全生产工作放在工作的首要位置。

二、全院开展深入的安全生产工作检查

以中心主任毕晓南为组长的安全生产小组，在医院内进行大范围的安全生产检查。在认真吸取发生安全事故和特别重大火灾深刻教训的基础上，我们举一反三，认真检查医院安全生产工作的漏洞和隐患，重点对门诊、病房、疏散通道、消防设施、配电室、监控室、毒麻药品、UPS、车辆安全、防汛物资、医疗安全等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位、重点岗位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的安全工作检查，使医院安全工作检查形成经常化、制度化，正常化。发现的问题能马上整改立即派人进行整改，不能当场整改的也马上安排专业人员着手进行处理。

三、严格落实安全生产责任制

要求各科室认真落实已签订的安全生产责任书中的内容，责任落实到科。以科主任为科室责任人，负责科室日常工作的安全，一旦出现问题将追究科室，责任到人。严格落实夜班值班的在岗情况，确保科室夜间值班人员全部在岗，尤其是夜班总值，夜间更要加大巡查力度，要保证总值人员夜间对医院内外进行巡逻，同时保证监控24小时正常运行。分管院长和综合办公室不断完善安全应急预案，随时发现问题随时处理。对于恶劣的自然灾害，做到接到通知早预防，早准备，早应对。如若发生重大事故则及时向上级领导汇报，不隐瞒，并及时启动应急预案，组织人员妥善处理。

四、对于在安全生产中造成重大事故的，医院将进行严肃处理

对于个人，将扣除当年奖金，不得评优选先。发生安全生产事故的科室将扣除当月科室奖金的30%，同时年底不得评优。通过检查，加强了我中心的'四防安全等安全生产工作的管理，职工的安全意识和自我保护能力明显增强，能主动把安全生产作为服务的重要理念，同时加强了突发性安全防控工作，消除不安全隐患，防止了安全事故的发生。确保了医院的安全生产工作处于良好状态，积极把医院的各项安全工作落实到了实处，为病人提供更加安全优质的服务。

第六篇：医院科室自查报告

根据卫生局有关通知精神，我院开展了对《年民主评议全市医疗卫生机构政风行风活动实施方案》的学习和讨论，并将活动落实到各科室。医院以评议活动为契机，在学习贯彻《医疗机构从业人员行为规范》的同时，认真查找医院存在的问题和不足，从思想上牢固树立服务意识和以人为本的工作宗旨，处理好社会效益和经济效益两者之间的关系，促进医患关系进一步和谐，社会满意度进一步提高。为了做好行风评议活动，我院随机发放问卷50份，随访就诊患者20人次，广泛听取患者和家属的意见和建议，现将活动情况汇报如下：

一、目前存在的问题

1.窗口服务部分不到位，例如收费处收费单据打印不全，又未能做好充分解释，引起病人误会。

2.药房药品短缺补充滞后，影响临床用药，患者有意见。药物不良反应监测观念差。

3.预防性使用抗菌药物，问题未能从根本上解决。医护人员无菌观念和控制院内感染意识有待加强。

4.部分患者反映妇科有些治疗项目价格偏高。

5.部分医生护士对某些检查和治疗项目解释不够详尽，影响患者对医院的信任度和治疗依从性。

二、整改措施

1.温馨服务。充分发挥民营医疗机构优质服务的传统，加强对医护人员的礼仪培训、开展微笑服务和一站式服务，对新上岗护士，要进行一定周期的训练，有专人带教。要求窗口人员和医生、护士和患者交流时耐心细致，加强自身修养，不和患者发生冲突，营造医患和谐环境。

2.强化知情同意制度，对所有的各项检查和治疗，医护人员有义务与患者充分沟通，科学提供医疗建议，尊重患者知情选择的权利，收费做到合理透明，逐项解释。所有收费项目公开，接受群众监督。

3.加强医务人员无菌观念的训练和监督。从规范手的清洁到各类无菌操作，医疗废物处置，物品（包括室内）消毒、灭菌以及手术室、治疗室管理，杜绝污染死角，抓住开展学习《抗菌药物临床应用管理方法》的契机，树立合理用药观念，逐步减少一般手术的抗菌药物预防性使用，以减少抗菌药物耐药性发生和降低医疗费用。

4.开展“三基三严”训练，规范每一项护理操作，实施优质护理服务，做到以老带新。院领导不定期巡视检查，寻找不足督促整改。加强医护业务学习，有目的强化各类重症和应急抢救技能，结合自我工作开展讲课和自学，把患者的医疗安全放在首位。

5.在规定时间内按要求向社会和群众作出提升服务质量和整改承诺书。