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第一篇：医院科室院感自查自纠报告
根据上级文件精神和标准化卫生室建设的要求，结合我中心管辖村卫生室的情况，经过加强培训，积极准备，现将自查情况总结如下；
1、综合管理严格化。
我们根据上级文件要求，统一收费标准、收费票据，有固定资产帐目。统一使用招标采购的药品，统一建立门诊登记、处方管理、传染病报告、防疫保健、健康教育、一次性医疗用品销毁和登记、药品使用、财务收支等规章制度。做到了防保有卡证，看病有登记、用药有处方，收费有票据、消毒有记录、财务有帐目、宣传有固定栏。各项工作基本做到了有计划、有小结、有总结，资料齐全、归档整齐。
2、房屋建设标准化。
根据《农村卫生服务体系建设项目村卫生室建设指导意见》规定的`建设内容和配置标准，我中心管辖村卫生室均设置了诊断室、观察室、治疗室、药房及计划免疫室等，总建筑面积均达80平方米以上，各室布局合理、流程科学，尤其是治疗室符合消毒无菌要求。
3、设备装备齐全化。
我卫生室基本诊疗设备符合要求。听诊器、血压计、体温计、身高体重计、高压消毒锅、出诊箱、治疗盘、冷藏包、清创缝合包、氧气包、资料柜、药品柜、输液架、有盖方盘等必备设备齐全。简易吸痰器正在准备，设备有建档管理、使用和维修记录。
4、业务开展优质化。
村卫生室能开展一般伤病诊治，及时转诊患者。能运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片及中成药品种数在100种以上。处方书写合格率达到90%以上，门诊激素处方控制在5％以内，门诊抗生素2联及以上联用处方控制在20%以内。全部配备和使用国家基本药物，执行零差率销售。
同时及时完成上级下达的公共卫生服务任务，基础资料齐全，工作记录连续属实，有据可查。其中：计划免疫“五苗”接种率巩固在98%以上，结核病防治ＤＯＳＴ覆盖率达100%；法定传染病报告率、及时率、准确率均达100%，孕产妇和儿童系统管理率分别达90%和65%以上。有固定健康教育宣传板，能够协助中心完成本村农民健康档案建立工作。
而且我村卫生室认真执行新农合相关政策，其中：次均门诊费用控制在20元以内，新农合门诊医药费及时报销。无弄虚作假、滥检查、乱收费等违纪违规现象发生。群众满意度达到90%以上。
5、医德医风和蔼化。
室内设置了群众意见箱，工作人员上岗着工作衣帽、佩上岗牌，衣帽整洁，精神饱满，态度和蔼，举止文明，较好遵守医德规范，无开大处方、乱收费等现象，患者满意度在90％以上。严谨从医，严格做人，深受病人信赖，医术精湛，在各地区群众中显有较高声誉。
卫生室标准化建设自查，对我村卫生室进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”有重要的意义。通过自查，我们认识到了自己的不足之处，在以后的工作中，我们将查漏补缺，努力创造条件，按照各项要求进行完善，为村民的健康创造良好的环境。
第二篇：院感自查报告
根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：
一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。
2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的有效性。
3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。
4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的`消毒液进行登记。
5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。
7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（20xx第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。
9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
10、认真落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。
11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。
三、存在的问题
1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；
2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。
3、医疗垃圾存放地不规范。
4、重点部门的布局与流程不规范。
四、整改措施
1、按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程、提供对手卫生的依从性。
2、派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来、
3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。
4稳定重点科室人员、加强其院感知识培训。
第三篇：超声科医生自查自纠报告
一、工作简介
近年来，医学教学研究方兴未艾，新的教学模式不断涌现，我院自建立医学影像教研室以来，针对影像医学教学特点，为提高教学质量，培养现代影像医学实用性高素质人才，深化影像医学教学改革，做了许多有益的尝试。建立规范的住院医师培训制度、严格管理我院医学影像专业规培医师是由继续教育科统筹，影像系具体安排，轮转科室日常考勤与临床教学科不定期抽查考勤相结合共同管理，我院通过自愿报名，经医学基础、英语考试、面试筛选合格学员进入医院培训，每位规培医师经过为期三年有计划地培训，将刚毕业的本科生培养为具有一定临床经验的，医学影像知识全面的高年资住院医师，在任何一个医院都可以胜任日常的医学影像工作。
二、将医德教育融于日常工作
每一个医护人员在进入医学院校之初都曾宣过誓，真正面对金钱的诱惑，面临不公正的对待和评价，该如何去坚守崇高的理想，坚持高尚的道德操守，却令一些年轻医生迷茫。利用身边好榜样的力量，在实实在在的临床工作中体现对患者的关爱和良好的医德医风，是医德教育可追寻的一条道路。
因此我们将在长期临床工作中涌现出来的`医德高尚，医技精湛，作风严谨的主治或副主任医师挑选出来作为带教老师。他们和年轻的规培医师每天工作在一起，通过他们与患者真诚和蔼地交流沟通，设身处地急患者之所急，为患者和家属的利益考虑，为患者优选检查方法，注重医疗过程中的放射防护、隐私保护，最大能力地维护患者的利益，尽自己所学为患者准确诊断、解除病痛，将医德教育融入点滴，滋养医德的种子，使它在我们青年医师的心里播种、生根、发芽，在医疗行业内形成良性传递。
三、扎实培养临床技能，多采用现代教学手段
现代教学手段极大地促进了医学影像学教学的发展。在教学中使用幻灯、投影、录像使医学影像学的教学更便利，能够让学生在较短的时间里接触到较多的典型片子，为今后的临床工作打下基础。通过书写日常影像诊断报告掌握各系统常见疾病的影像诊断要点及鉴别诊断。坚持日常晨读交班制度，将前日在工作中遇到的疑难、典型病例进行全科讨论，鼓励规培医师敢于发言、多发言，不要有畏错情绪，把每一次发言看作是一种锻炼，从临床表现、检查技术到影像征象、鉴别诊断均可谈自己的观点和看法，最后由教授总结，对涉及的知识点进行全面的梳理。这样学到的知识记忆会非常深刻，并且能迅速扩充知识点。坚持每周一次业务学习，由教授或副教授进行专题讲座、新技术应用培训、追踪病例读片分析等，使规培医师基础得到迅速提升，形成完整的医学影像知识体系，以达到完成培训以后可以独立完成医学影像诊疗的目的。
四、教学、科研能力同步培养
当今社会对一名优秀的临床医生不但要求有过硬的临床技能，同时希望具有一定科研创新和教学传承能力。本着高标准培养的目标，我们在规培医师的培训过程中也注入了科研、教学方面的能力培养。敦促他们广泛阅读医学类杂志，接触医学影像学的新技术和新进展。如此可以尽快地培养起他们对医学影像学的学习兴趣，开阔眼界和诊断思维，养成自我学习习惯，也为探讨科学问题，进行科学研究奠定基础。经过为期三年的培训，规培医生已经建立了一个医学影像专业的知识构架，此时安排他们指导实习医师一方面是让他们建立起传承医学教育的责任感;另一方面以教促学，在带实习的过程中他们能发现自己知识上的疏漏点，及时查漏补缺，完善自身的医学知识体系。
目前我们国家的医学影像专科住院医师规范化培训尚在初级阶段，培养临床操作能力强，具有良好自学能力和后续发展潜力的医学影像专科住院医师是我们孜孜以求的目标，我们相信随着更多的规培医师踏入不同医院的医学影像工作岗位会给我们反馈更多的需求信息，帮助我们完善影像专科住院医师培训制度和方法，为社会培养更多具有良好职业素养的医学影像专业人才。
第四篇：院感自查报告
根据0000〔2012〕21号文件《关于印发全县药品生产流通领域集中整治行动工作方案的通知》精神，我0立足实际，突出重点，对本0药品安全管理工作进行全面自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，严格落实药品安全责任。
3月10日，卫生院成立了由院长、副院长、科主任、药房人员等组成的卫生院药品安全集中整治工作领导小组，由领导小组实行统筹用药安全专项整治工作，组织开展了药品安全形势分析，及时消除了本院的药品安全隐患。
二、广泛宣传，着力营造良好的安全用药环境。
3月15日我院组织开展药品安全知识讲座，加强合理用药和基本药物知识的宣传教育，使本院职工牢固树立用药安全意识，规范医疗行为，提高用药水平，确保用药安全。
三、高度重视，积极开展药品安全自查活动。
3月25日我院组织对中西药房所有库存药品进行逐一清查，清查项目包括药品生产企业、批准文号、有效期、外观质量等，清查未发现以食品、消毒产品、保健食品、冒充药品使用的情况，未发现过期失效、霉烂变质及国家食品药品监督管理局公布的铬含量超标药品。
四、规范进药，优先使用基本药物。
本院使用的基本药物采购一律通过00省医药集中采购平台网上报送采购计划，由省基本药物配送招标企业进行统一配送，所有药品一律进行零差率销售。
五、严格把关，切实加强药品质量管理。
购进的药品严格按照规定逐一验收,并建立了真实,完整的药品购进验收记录,做到每个批次、每个品种质量验收合格登记入库，指定专人每天登记中西药房及库房室内温湿度，做好药品的在库养护工作,药品储存按要求分类陈列和存放。药品在出库调剂发放时杜绝霉烂破损、风化变色、过期失效等质量问题，把药品质量责任落实到每个岗位责任人。
六、提高认识， 严格落实各项规章制度。
根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，我院积极落实处方点评制度，由专人定期对卫生院处方质量进行点评分析，并将处方点评结果通过公示栏刊登。每月对住院医师抗菌药使用量进行双排序统计，对过度使用抗菌药物行为进行检查，把不合格处方和病历纳入各科室年终考核及奖惩范畴。
第五篇：医院科室院感自查自纠报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的`现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4.82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.
二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行BD试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【20xx】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（20xx）第xx号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（20xx）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
第六篇：医院科室院感自查自纠报告
20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。
一、行动概况
自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。
二、监督情况
三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。
各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。
三、行政处罚情况
三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。
行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。
四、行动成效
经过三年行动的努力，不仅医疗机构的.依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：
1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。
2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。
3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。
五、下一步工作
1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果
根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。
2.进一步完善依法执业监管机制
各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。
3.进一步提升依法执业监管能力
各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。
