无忧范文网小编为你整理了多篇《外科室院感自查报告(大全)》范文，希望对您的工作学习有帮助，你还可以在无忧范文网可以找到更多《外科室院感自查报告(大全)》。
第一篇：院感自查报告
在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本院内感染控制工作自查报告如下：
一、抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。
二、在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。
三、科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。
四、科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。
五、垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。
六、棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。
七、每月向院感办交科室抗生素应用情况。
但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。
20xx年1月05日
第二篇：院感自查报告
根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。
三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。
七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的'处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
八、存在的问题
部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉，重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。
九整改措施
1按计划对医务人员进行院感知识的培训，熟悉掌握职业暴露后的处理流程。 2派人到上级医院进修，争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来。 3申请设置医疗废物焚烧炉。 4加强医院污水处理系统的管理。
那良中心卫生院感控管理科
二0xx年四月十一日
第三篇：医院科室院感自查自纠报告
20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。
一、行动概况
自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。
二、监督情况
三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。
各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。
三、行政处罚情况
三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。
行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。
四、行动成效
经过三年行动的努力，不仅医疗机构的.依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：
1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。
2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。
3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。
五、下一步工作
1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果
根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。
2.进一步完善依法执业监管机制
各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。
3.进一步提升依法执业监管能力
各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。
第四篇：医院科室院感自查自纠报告
为了贯彻实施好卫计委发布的关于医疗精准扶贫帮困工作的实施意见，我院对医疗精准扶贫帮困工作进行了一次自查自纠，具体情况如下：
一、领导的重视
自卫计委有相关发文发到卫生院后，我院院长立马召开领导会议，对于如何开展医疗精准扶贫帮困工作进行了研究，并成立了领导小组。之后领导小组成员对各科室医务人员开展相关会议，让全体医务人员对医疗精准扶贫帮困工作做了一定的了解，方便了卫生院日后对医疗精准扶贫帮困工作的开展。
二、制度的`建设
我院根据卫计委医政科发文，结合我院的现实情况制定了卫生院的《低收入农户首选药品目录》、《低收入农户首选检验检查项目目录》、《低收入农户“三合理”优惠措施》、《低收入农户医疗救助工作实施细则》和《贵重药品审批制度》等。这些制度规定了医疗精准扶贫帮困工作的对象，明确了这些用户可以享受的相关优惠，并在收费处、药房进行了公示，让低收入农户对自己能够享受的优惠有了基本了解。
三、措施的落实
我院在门诊收费处设立了“低收入农户医疗救助服务窗口”，张贴了明显的标识，在收费处、药房进行了公示，公开低收入农户相关优惠、减免项目、政策等。
我院在门诊收费处安装了低收入农户身份信息自动识别软件系统，低收入农户就诊时刷本人有效身份证就能确认身份，系统自动减免相关费用，免去手工操作带来的诸多繁琐程序和报销审批手续，既方便了低收入农户，又提高了救助工作效率。
我院对相关低收入农户进行了家庭签约服务，依托我院健康服务团队为服务范围内的低收入农户建立健康档案，并确保健康档案的及时更新和动态管理。
我院认真做好医疗救助情况登记工作，并指定专人负责收集、整理相关台账资料，按月及时上报《医疗精准扶贫帮困(低收入农户医疗救助)实施情况统计汇总表》。
四、存在的问题
在医疗精准扶贫帮困工作开展期间，我院和辖区内新纪元村卫生室没有做好相关对接，没有及时收集到新纪元村卫生室的低收入农户的相关信息，没有统计到其每月的救助信息。
我院基本公共卫生相关部门没有对签了家庭签约服务的低收入农户家庭进行上门随访，建立了健康档案但是没有具体统计，不能确定签了家庭签约服务的低收入农户的具体总数。
五、整改
针对以上存在的问题，我院会及时进行整改。首先我院会和辖区内村卫生室做好对接，按时收集相关信息，确保上报数据的准确性。再者会和基本公共卫生相关部门做好对接，要求其对家庭签约服务的低收入农户认真建档，及时随访，真正为低收入农户带去帮助。最后我院会更加重视医疗精准扶贫帮困工作，努力做好医疗精准扶贫帮困工作。
第五篇：院感自查报告
根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：
一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。
2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的有效性。
3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。
4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。
5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。
7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（2015第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。
9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
10、认真落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。
11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。
三、存在的问题
1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；
2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。
3、医疗垃圾存放地不规范。
4、重点部门的布局与流程不规范。
四、整改措施
1、按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程、提供对手卫生的依从性。
2、派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来、
3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。
4、稳定重点科室人员、加强其院感知识培训。
第六篇：院感自查报告
遵照枣阳市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为“0”，传染病漏报率为“O”。
二、医院感染监测得到有效落实：
我院有完善的监测制度
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、抗菌素使用情况
上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。
四、存在问题：
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
3、供应室设备有待完善。
